การรักษาโรคไม่ว่าจะเป็นโรคอะไร ถ้าหมอและคนไข้เข้าใจความเห็นของแต่ละฝ่ายก็จะได้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจกว่า โดยเฉพาะหมอประจำบ้าน ซึ่งจะมีการป้องกันตั้งแต่ก่อนที่จะเกิดโรค (Primary prevention) เข้ามาเกี่ยวเยอะ ความเข้าใจในเรื่องโรคจึงสำคัญมากในปี 2018 นี้ สมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกา (American Heart Association) ได้ออกแนวทาง (guideline) ในการรักษาไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นการแก้ไขของปี 2013 ซึ่งถูกโจมตีเพราะมีการแนะนำให้ใช้ยาสแตติน (statin) อย่างแพร่หลาย โดยอาจจะไม่ได้คำนึงถึงปัจจัยอื่นๆ โดยเฉพาะการคำนึงถึงคนไข้ และผลข้างเคียงสำคัญต่างๆจากยา แต่ปีนี้ได้ออกมาแก้ข้อบกพร่องได้อย่างดีและได้เพิ่มเติมคำแนะนำว่ายาฉีดตัวใหม่ ซึ่งออกฤทธิ์โดยเป็น PCSK9 inhibitor ว่าไม่คุ้ม เพราะราคาแพงมากสำหรับหมอ สแตตินเป็นยาที่ดีถ้าใช้ให้ถูก โดยเฉพาะบางกลุ่มที่ความเสี่ยงสูง มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจและตนเองไขมันสูงมาก หรือเคยมีเส้นเลือดตีบตันก็ควรจะใช้ ถ้าไม่มีปัญหาผลข้างเคียง แต่ไม่ชอบเลยเวลาคนไข้ใช้ยาสแตตินโดยไม่มีความจำเป็น เพราะปัญหาผลข้างเคียงเยอะไม่คุ้มกับประโยชน์ที่จะพึงได้ในแนวทางคำแนะนำใหม่ในบทความนี้จะหมายถึงคนไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจมาก่อน คำแนะนำในปี 2018 นี่จะต่างกันกับ 2013 โดยไม่ได้แนะนำให้ใช้ยาลดไขมันในทุกคนที่มีความเสี่ยง แต่เป็นการดูเป็นรายบุคคลมากขึ้น รวมกับคำนวณความเสี่ยงเป็นเปอร์เซ็นต์ เช่นในกลุ่มที่ไม่ได้เป็นเบาหวานและความเสี่ยงปานกลาง (atherosclerotic cardiovascular disease) คือ 7.5-20% ใน 10 ปีนั้น ให้ดูว่ามีปัจจัยอื่นควบคู่อยู่รึเปล่า เช่น ประวัติโรคหัวใจก่อนอายุ 60 หรือ LDL ที่ชอบเรียกกันว่าไขมันเลว เกิน 160mg/dl หรือ triglyceride เกิน 175 mg/dl เป็นเวลานาน ไตวายเรื้อรัง (Chronic kidney disease) โรคน้ำหนักเกินไขมันลงพุง (Metabolic syndrome) โรคที่มีการอักเสบในร่างกายเรื้อรังเช่นโรคไขข้อ (Rheumatological disorder) ถ้าไม่มี และยังไม่แน่ใจว่าจะให้ยาลดไขมันดีไหมก็สามารถวัด high resolution C Reactive Protein (hs-CRP) ถ้าเกิน 2mg ก็หมายความว่ามีความเสี่ยง เพราะอันนี้บอกถึงการอักเสบในร่างกาย และวัดสัดส่วนความดัน (Ankle-brachial index) ถ้าน้อยกว่า 0.9 แปลว่าเส้นเลือดอาจจะเริ่มมีตีบตันแล้วถ้าหมอเห็นว่าสมควรให้ยาในกลุ่มเสี่ยงปานกลางก็ให้มีเป้าลด LDL ประมาณ 30-50% ส่วนกลุ่มเสี่ยงสูง (โอกาสโรคหัวใจเกิน 20% ใน 10 ปี) ควรจะให้ยาลดไขมันอย่างยิ่งและควรลด LDL ให้ได้มากกว่า 50% นอกจากที่กล่าวมานี้ ถ้ามาดูทั้งหมดและคุยกับคนไข้ก็แล้ว หลายต่อหลายรอบ แต่หมอหรือคนไข้ตัดสินใจไม่ได้ซักที ก็สามารถวัดค่าแคลเซียมในเส้นเลือด (coronary artery calcium) ถ้าสูงก็ควรเริ่มสแตตินพอตัดสินใจได้แล้วว่าจะเริ่มยา ก็ควรจะเริ่มจากสแตตินก่อน มีหลายตัว เริ่มจากถูกก่อนก็ได้ ดีเหมือนกันถ้าไม่ได้รับผลข้างเคียง แต่ถ้าปวดกล้ามเนื้อต่อเนื่อง หรือปวดท้อง ค่าตับขึ้นควรหยุดทันทีและเปลี่ยนไปใช้ตัวที่ใหม่กว่าเดิม (hydrophilic form) ถ้าใช้ไปแต่ยังลดได้ไม่ดีเท่าที่ควร หรือใช้ไม่ได้เลยเพราะผลข้างเคียงก็ควรเริ่มตัวที่สองซึ่งเค้าแนะนำ Ezetimibe เป็นยาที่ลดการซึมซับของไขมันในลำไส้เล็ก พอไขมันที่ซึมซับได้น้อยลง ตับของเราก็จะเริ่มเอาไขมันจากเลือดมาใช้และไขมันก็จะลดลงตามลำดับ ซึ่งถ้าคนไข้สามารถใช้ยาสองตัวนี้ได้ ดูแลสุขภาพและกินยาสม่ำเสมอ หมอว่าไขมันต้องลดลงอย่างแน่นอน แต่ถ้าเกิดยังไม่ลดก็มียาที่กล่าวถึงในตอนต้นคือยาฉีด Proprotein convertase subtilisin/ kexin type 9 (PCSK9) inhibitor หรือยาต้าน PCSK9 นั่นเองPCSK9 คือโปรตีนในร่างกายที่สามารถจับกับตัวรับไขมันเลว (LDL receptor) ซึ่งอยู่บนผิวเซลล์ และลดจำนวนตัวรับไขมันเลว และพอจำนวนตัวรับไขมันเลวน้อยลง ไขมันเลวในเลือดก็จึงสูงขึ้นเพราะไม่สามารถเอาออกจากเลือดได้ นักวิทยาศาสตร์จึงคิดสารภูมิต้านทานโมโนโคลน (monoclonal antibodies) ไปกันการออกฤทธิ์ของ PCSK9 และหลังจากฉีดเข้าไปในคนทุกสองอาทิตย์ ผลก็คือเซลล์ในร่างกายโดยเฉพาะตับสามารถจับไขมันเลวจากเลือดได้มากขึ้น สามารถลดไขมันเลวได้อย่างมีประสิทธิภาพ และลดการเกาะตัวของไขมันในเส้นเลือดได้ แต่ปัญหาคือราคาของมันปีละ 6,000 เหรียญ หรือ 200,000 บาทต่อปี และจะได้ประโยชน์ในหนึ่งคน ต้องรักษาด้วยยานี้ถึง 60 คน (number needed to treat = 50-70) ซึ่งตัวเลขเท่าๆกับ Ezetimibe ซึ่งปีละไม่ถึง 5,000 บาท ฉะนั้นถ้าลดไขมันด้วยสแตตินไม่ได้ก็ต้องใช้ Ezetimibe ก่อน เพราะดีเท่ากันและถูกกว่า 40 เท่านอกจากยาสามตัวนี้แล้วในการศึกษา systematic review จาก American Heart Association 2018 ไม่พบว่า Niacin (Vitamin B3) หรือ cholesterol-ester transfer protein inhibitors มีประโยชน์ใดๆ นอกจากทำให้ตัวเลขไขมันดูดีขึ้นแต่ไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงโรคหัวใจ ฉะนั้นใครทาน B3 เพื่อเพิ่มไขมันดีหรือพยายามลดไขมันเลว เลิกเดี๋ยวนี้ สุดท้ายนี้สแตตินก็ยังถือว่าเป็นยาดีที่สุดและก็น่าสนใจว่าทำไม Niacin และยาอื่นๆ ทั้งที่ลดไขมันเลวได้ดีและเพิ่มไขมันดีกลับไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงเส้นเลือดตีบ นี่ก็คงเพราะ สแตตินมีฤทธิ์ลดการอักเสบซึ่งดูแล้วคงเป็นคำอธิบายหลักของโรคเส้นเลือดตีบในขณะนี้ นอกจากที่เค้ากล่าวมาก็มีความสนใจน้ำมันปลา EPA อีกครั้งเพราะ ล่าสุดได้มีวิจัยพิสูจน์ว่า ทาน EPA ในระดับสูง (4 กรัมต่อวัน) ช่วยลดความเสี่ยงเส้นเลือดตีบ ไม่รู้ทำไมทั้งๆที่มันก็เป็นไขมันเหมือนกัน คาดว่าคงลดการอักเสบได้เหมือนกันสำคัญสุดในทุกกลุ่ม คือออกกำลังกายสม่ำเสมอ กินอาหารสุขภาพดี ผัก ผลไม้ กากไยที่ไม่มีสารเคมี ลดแป้ง ลดน้ำหวาน ถ้าจะกินชานมไข่มุกก็แทนข้าวมื้อนึงนะครับ หยุดสูบบุหรี่ หันไปสูบบุหรี่ไฟฟ้ายังดีกว่า ซึ่งควรให้แพทย์หรือเภสัชกรแนะนำโดยที่มีปริมาณนิโคตินพอเหมาะ ไม่ปรุงแต่งรส กลิ่น เพื่อเป็นขั้นตอนในการเลิกบุหรี่ควันในที่สุดรายละเอียดมีมากกว่านี้สำหรับพี่ๆน้องๆ หมออยากให้อ่านเพิ่มเติมครับ เพราะถ้าไม่จำเป็นเราไม่ควรให้ยาคนไข้เพราะอาจจะเกิดอันตรายมากกว่าดี และฝากไว้อีกอย่างคือ ข้อแนะนำการปฏิบัติหรือ guideline เป็นสิ่งที่ดี ไว้ช่วยให้เราเรียนรู้แต่ไม่ใช่ท่องจำโดยไม่รู้ที่มาที่ไป อย่าไปยึดติดกับมันมาก ดูคนไข้เป็นรายๆไป เพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้ และอย่าลืมไขมันเลวไม่ได้เลวเท่าที่คิด ดังที่ได้เคยเล่าให้ฟังแล้ว การอักเสบครับ เป็นตัวจุดประกายที่สำคัญที่ทำให้เส้นเลือดผิดปกติ และไขมันเลวกลายเป็นเลวสุดๆไป.หมอดื้อ
