อีกสาเหตุที่ทำให้ปอดเสียหาย เกิดเสมหะเหนียวข้นคลั่กและอักเสบ ระบบ NET กับโควิด-19ต้นฉบับเรื่องนี้เขียนเมื่อวันที่ 19/4/63 น่าจะมีประโยชน์เพื่อความเข้าใจในความเป็นไปของโรค และบริบทของยาต่างๆที่เริ่มมีการนำมาใช้ในโควิด-19 ถึงต้นตอแนวคิดผสมผสานกับการออกฤทธิ์ของยานั้นๆจากรายงานในวารสาร Journal of experimental medicine เมษายน 2020 ซึ่งได้อ้างถึงรายงานที่อธิบายลักษณะของผู้ป่วยที่ประสบกับภาวะปอดล้มเหลว Adult respiratory distress syndrome (ARDS) โดยที่มีการอักเสบและทำให้เนื้อเยื่อปอดเสียหายและมีลิ่มเลือดเล็กๆเต็มไปหมด พร้อมกันนั้นมีเสมหะข้นเหนียว ยากที่จะระบายออก และแม้แต่จะใช้เครื่องช่วยหายใจก็ตาม (ข้อมูลในประเทศจีนจะมีการแนะนำสมุนไพรจีนที่ช่วยละลายเสมหะข้นเหนียวเหล่านี้ คู่กับยาแผนปัจจุบัน รวมกระทั่งถึงมีการล้างปอดเพื่อชะล้างเอาเสมหะออก-หมอดื้อ)ขั้นตอนกระบวน การเหล่านี้ ถูกค้นพบตั้งแต่ปี 2004 เรียกว่า NET (Neutrophil extra cellular traps) ทั้งนี้โดยที่เม็ดเลือดขาวที่ชื่อนิวโตรฟิล จะทำงานกระฉับ กระเฉงมากกว่าปกติโดยที่เม็ดเลือดขาวชนิดนี้ตามธรรมดาจะทำหน้าที่ต่อสู้กับแบคทีเรียเป็นสำคัญและเชื้ออื่นๆด้วย ในการนี้กลับมาทำงานด้วย แม้จะไม่ใช่แบคทีเรียก็ตาม โดยการปล่อย DNA ออกมาพร้อมกับมีการก่อสานใยตาข่ายเหนียวเหนอะหนะ และมีเอนไซม์พิษ (toxic enzymes) โดยมีจุดประสงค์ที่จะล้อมกรอบและย่อยตัวเชื้อโรค ในกรณีนี้กลับทำความเสียหายให้กับเนื้อปอดและถุงลม และอาจจะอธิบายความรุนแรงที่เกิดขึ้นในอวัยวะอย่างอื่นด้วยบทบาทของเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิล น่าจะมีความสำคัญมากกว่าที่เคยรับทราบในโควิด-19 ทั้งนี้ เนื่องจากมีการรายงานมาก่อนว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดนี้ ถ้าเพิ่มสูงขึ้นจะบ่งบอกถึงความรุนแรงของโรค รวมกระทั่งถึงสัดส่วนของเม็ดเลือดขาว ชนิดนี้ต่อเม็ดเลือดขาว ลิมโฟไซต์ (lymphocytes) โดยที่ระยะแรกเข้าใจว่าทั้งหมดเกิดจากการที่มีติดเชื้อซ้ำซ้อนด้วยแบคทีเรียแต่ไม่ใช่เสียทั้งหมดการตรวจศพผู้เสียชีวิตพบว่ามีเม็ดเลือดขาวชนิดนี้อยู่ในเส้นเลือดฝอยในปอดและทำให้มีการอักเสบก่อให้เกิดมีลิ่มเลือดเล็กๆอุดตัน นอกจากนั้นเม็ดเลือดขาวชนิดนี้ ยังทะลักเข้าไปในช่องถุงลมและพบอยู่ในเสมหะเมือกข้นเหล่านี้ และในอวัยวะอื่น เม็ดเลือดขาวชนิดนี้ มีหน้าที่สำคัญก็คือเป็นทหารด่านหน้าที่เข้าไปฆ่าเชื้อโรคไม่ว่าจะเป็นแบคทีเรีย เชื้อรา และไวรัสโดยการกัดกินและในการปล่อยสารอนุมูลอิสระออกมา และในขณะเดียวกันมีการสร้าง NET ดังที่กล่าวข้างต้นการที่เม็ดเลือดขาวชนิดนี้จะปล่อยดีเอ็นเอ DNA ออกมาต้องอาศัย NE PDA4 gasdermin D เพื่อทำการแยกสลายโปรตีนในเม็ดเลือดขาวและทำให้นิวเคลียสแยกสลาย ทำให้มีการปลดปล่อยดีเอ็นเอ โดยการเจาะรูที่ผิวของเม็ดเลือดขาวจนผนังเม็ดเลือดขาวแตกและปล่อยสารต่างๆออกมาจากเซลล์รวมทั้ง ฮิสโตน (histones)ถึงแม้ว่ากระบวนการ NET จะเป็นกลยุทธ์ในการป้องกันตัวตามธรรมชาติแต่อะไรที่มากเกินไปก็กลับทำให้เกิดความเสียหายและกลับกระตุ้นกลไกลูกโซ่ติดตามมาทำให้เกิดการอักเสบรุนแรงขึ้น ตั้งแต่ทำลายเนื้อเยื่อ ลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดฝอย ทั้งในปอดเองระบบหัวใจและเส้นเลือดทั่วร่างกาย ไตและสมอง และแม้แต่กระทั่งในมะเร็งที่มีการกระจายตัว “ภาวะมรสุมภูมิวิปริต” ที่รู้จักกันในนามของไซโตคายน์ (cytokine storm) สารคัดหลั่งเหล่านี้ ในตัวของมันเองทำให้เกิดการอักเสบและทำลายเนื้อเยื่อและดึงดูดเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลเข้ามาร่วมเป็นพวกด้วย และในขณะเดียวกันเลือดขาวชนิดนี้ก็กลับไปกระตุ้นเซลล์แมคโครเฟจ (macrophage) ให้ปล่อยไซโตคายน์ออกมาเพิ่มขึ้นไปอีก ตั้งแต่ตัวต้น คือ IL1 betaในภาวะปกติ ระบบ NET-IL1 beta loop จะอยู่ในสถานะควบคุม แต่ในภาวะโรคต่างๆโดยเฉพาะโรคโควิด-19 loop นี้จะสวิงไปในทางเพิ่มการอักเสบ โดยผ่าน IL6 ทั้งนี้จะส่งสัญญาณไปในระบบคลาสสิก โดย IL6 จะจับกับ transmembrane receptor IL6 Ralpha และ common cytokine receptor gp130และยังสามารถส่งสัญญาณผ่าน trans-signaling โดยใช้ soluble IL6Ralpha จับกับ IL6 แทน เพื่อที่จะจุดสัญญาณผ่านทาง gp130 การที่จะดูว่ามีการอักเสบมากน้อยหรือไม่ นอกจากที่จะวัดระดับของ NET และของไซโตคายน์ตัวต่างๆแล้วยังสามารถวัดจากระดับของ IL 6R alpha ที่อยู่ในเลือดในรูปของตัว soluble (sIL6Ralpha) โดยที่ถ้ามีระดับไม่สูงน่าจะนำไปพยากรณ์โรคได้ว่าไม่รุนแรง และเม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลยังปล่อย sIL6Ralpha จากการกระตุ้นของ IL8 อีกด้วย และเป็นที่มาของความพยายามที่จะรักษามรสุมภูมิวิปริตโดยการขัดขวาง IL6 trans-signaling และ/หรือ IL1 beta ที่จะส่งผลกลับไปมากับเม็ดเลือดขาวชนิดนี้และกระบวนการ NETSผลิตภัณฑ์ต่างๆที่น่าจะเสียบ ขัดขวางยับยั้ง NET โดยการหยุด PDA4 ไม่ให้มี histone citrullination หยุด NE neutrophil elastase ที่จะไปกระตุ้นโปรตีนที่สำคัญสำหรับกระบวนการ NET และหยุด DNase จากการแยกตัด DNA และหยุด gas-derminD ที่จะทำให้ผนังของเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เกิดเป็นรู เช่นใช้ยา disulfiram ยาที่ใช้ในการยับยั้งการอักเสบที่เริ่มจาก IL1 beta เช่น แอนติบอดี anakinra canakinumab (ตัวเดียวกับที่มีการพิสูจน์แล้วว่าใช้หยุดการอักเสบและทำให้เส้นเลือดหัวใจไม่ตันโดยไม่ต้องลดระดับไขมันเลว) rilo-nacept และแม้กระทั่ง ยาบ้านๆสำหรับโรคเกาต์ คือยา colchicineข้อมูลเหล่านี้แม้ว่าจะดูยุ่งยากซับซ้อน แต่ต้องการให้เห็นว่าการที่จะเข้าใจโรคว่าเกิดขึ้นได้อย่างไรและมีความรุนแรงได้อย่างไรเป็นสิ่งที่สำคัญมากที่สุดเพื่อที่จะวางแผนในการรักษาและในการเลือกใช้ยาที่เหมาะสม และออกฤทธิ์ในขั้นตอนกระบวนการต่างๆในโรคโควิด-19 ทั้งนี้ โดยที่ต้องระวังไม่ใช้ยาเร็วเกินไป ออกฤทธิ์มากเกินไปแทนที่จะช่วยชีวิตกลับทำให้มีการกดการอักเสบที่เป็นระบบสำคัญของร่างกายและทำให้มีการกดภูมิคุ้มกันมากเกินไปและกลับทำให้เสียชีวิต หรืออาจทำให้มีการปล่อยเชื้อไวรัสออกมาเนิ่นนานกว่าที่ควรจะเป็นแม้ว่าโรคและอาการต่างๆ จะหายดี แล้วก็ตามด้วยความห่วงใยนะครับ.หมอดื้อ
