สถานการณ์และแนวโน้มภายนอก ปัจจัยภายนอกที่สำคัญต่อการพัฒนาระบบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคประกอบด้วย ประการที่หนึ่ง Sustainable Development Goals ของสหประชาชาติ ซึ่งมีการกำหนดเป้าหมายด้านการพัฒนาที่ยั่งยืนไว้ 17 Goals และ 169 Targets (ภาพรวมการปฏิรูปประเทศ ด้านการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค (ตอน 1))โดยเป้าหมายที่เกี่ยวกับการพัฒนาด้านสุขภาพจะเป็นเป้าหมายที่ 3 โดยมี target ส่วนใหญ่เป็น target ด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (มากกว่าด้านการรักษาพยาบาล) ประการที่สอง กฎอนามัยระหว่างประเทศ (International Health Regulation, IHR) และวาระความมั่นคงด้านสุขภาพโลก (GHSA) ที่มุ่งเน้นให้ประเทศต่างๆพัฒนาสมรรถนะด้านการป้องกันและควบคุมโรค โดยเฉพาะโรคที่อาจก่อให้เกิดภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขได้ โดยกำหนดประเด็นที่ต้องพัฒนาไว้ 19 ประเด็น และมีตัวชี้วัดความเข้มแข็งของระบบป้องกันควบคุมโรค 48 ตัวชี้วัดประการที่สาม ปฏิญญาต่างๆที่ประเทศไทยมีส่วนร่วม เช่น ASEAN Leaders' Declaration on Antimicrobial Resistance, ASEAN Agreement on disaster management and emergency response, Bangkok Charter (ด้าน Health Promotion) เป็นต้นปัจจัยภายนอกต่างๆเหล่านี้ส่วนหนึ่งจะเป็นแรงกดดันให้ประเทศ ต้องพัฒนาและขับเคลื่อนงานด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคอย่างต่อเนื่องสถานการณ์และแนวโน้มภายใน การวิเคราะห์สถานการณ์และแนวโน้มภายใน มุ่งเน้นที่การวิเคราะห์เชิงระบบโดยนำ WHO Health Systems Framework และ Public Health Institute Frame work ของ U.S. Centers for Disease Control and Prevention มาใช้เป็นกรอบในการวิเคราะห์ ผลการวิเคราะห์ มีดังนี้โครงสร้างของระบบสุขภาพ และป้องกันโรค เป็นระบบที่มีความซับซ้อนมีผู้มีส่วนเกี่ยวข้องเป็นจำนวนมากทั้งหน่วยงานภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม มีผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งในระดับองค์กร และหน่วยงาน และในระดับบุคคล โดยทั่วไปอาจแบ่งผู้มีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบควบคุมป้องกันโรคเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้1.หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการกำหนดนโยบายด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้แก่ นายกรัฐมนตรี คณะรัฐมนตรี รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กรมอนามัย กรมควบคุมโรค และกรมอื่นๆ ในกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงอื่นๆ ภาคธุรกิจ เป็นต้น 2.หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการจัดงบประมาณและการเงินเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้แก่ สำนักงบประมาณ สำนักงานกองทุนสร้างเสริมสุขภาพ สำนักงานประกันสังคม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นต้น 3.หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการหรือดำเนินการด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค เช่น โรงพยาบาล ทั้งในส่วนภาครัฐและเอกชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น NGO หน่วยงานของกระทรวงอื่นๆ เป็นต้นนอกจากนี้ หน่วยงานภาครัฐยังมีการจัดตั้งคณะกรรมการระดับชาติ (มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน) ต่างๆขึ้นมามากมายเพื่อขับเคลื่อนประเด็นงานที่หน่วยงานตนเองเป็นผู้รับผิดชอบหลักในปัจจุบัน ต้องยอมรับว่าการทำงานด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ไม่มีเอกภาพ เท่าที่ควร หน่วยงานต่าง มีกฎหมายให้อำนาจกับหน่วยงานของตนเอง มีความสนใจของตนเอง ทำงานในกรอบและขอบเขตของงานที่หน่วยงานสนใจ (หน่วยงานกำหนดขึ้นเอง ในบางกรณีก็ไม่ได้เป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด) จัดสรรงบประมาณตามความสนใจหลักของหน่วยงาน ซึ่งบางกรณีก่อให้เกิด การทำงานซ้ำซ้อนกัน และบางกรณีก็ไม่มีผู้รับผิดชอบงาน ขาดการบูรณาการ และการสนับสนุนการทำงานซึ่งกันและกัน การมีขอบเขตงานที่ไม่ชัดเจนในบางกรณีก่อให้เกิดความขัดแย้ง ทำให้การดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันควบคุมโรคมีความล่าช้า และเกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่อประชาชนความสามารถในการขับเคลื่อนงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันควบคุมโรคของชาติจำเป็นต้องอาศัยความเห็นพ้องต้องกันและร่วมมือของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องปัญหาในด้านการนำ การกำหนดทิศทางการทำงานที่มีความเป็นเอกภาพ (unity) และความสามารถในการประสานการทำงานร่วมกันเป็นปัญหาสำคัญเร่งด่วนเป็นอย่างยิ่งที่ต้องได้รับการแก้ไขโดยเร่งด่วนปัญหาด้านโครงสร้าง ของหน่วยงานที่รับผิดชอบงานด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่อยู่แยกและกระจายตัวกันในหลายหน่วยงาน หลายกรมฯ รวมทั้งมีองค์กรมหาชนอีกหลายองค์กรที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจำเป็นต้องได้รับการทบทวนระบบการเงินเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ในปัจจุบันเป็นระบบการเงินแยกส่วน แม้แต่ในภาครัฐ ยังมีหลายหน่วยงานที่มีหน้าที่รับผิดชอบด้านการเงิน มีระบบการเงินหลากหลายรูปแบบ นอกจากนี้ การเงินเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคยังมีงบประมาณสนับสนุนจากต่างประเทศ (ซึ่งมักจะมีประเด็นที่องค์กรต่างประเทศนั้นๆสนใจ) อีกด้วย ทำให้กลไกทางการเงินด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมีความซับซ้อนเป็นอย่างยิ่ง ความพยายามในการขับเคลื่อนนโยบายด้านการป้องกันควบคุมโรคหนึ่งๆที่ผ่านมาจึงมักประสบปัญหาหากหน่วยงานขับเคลื่อนไม่สามารถจัดหางบประมาณเพื่อการขับเคลื่อนนโยบายได้ทั้งหมด ความสามารถในการจัดระบบการเงินให้สามารถขับเคลื่อนงานด้านการป้องกันควบคุมโรคให้ได้อย่างยั่งยืน นับเป็นความท้าทายต่อระบบสาธารณสุขเป็นอย่างยิ่งอนึ่ง การยุติการสนับสนุนงบประมาณจากองค์กรระหว่างประเทศโดยฉับพลันทันที ในบางกรณีโดยเฉพาะในกรณีที่งบประมาณที่ได้รับการสนับสนุนอยู่ในระดับค่อนข้างสูง อาจก่อให้เกิดปัญหาได้ในระยะสั้น เช่น ในกรณีกองทุนโลก เป็นต้นนอกจากนี้ หน่วยงานบางหน่วยงานที่ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลจัดสรรงบประมาณ ยังมีบทบาทหน้าที่อื่นๆด้วย เช่น เป็นผู้กำหนดนโยบาย (เช่น สปสช. และ สสส.) เป็นผู้ดำเนินการงานบางอย่างด้วยตัวเอง (เช่น สสส.) ซึ่งก่อให้เกิด conflict of interest ขึ้น จะต้องมีการปรับปรุงแก้ไขระบบงานด้านการเงินให้มีความสอดคล้องเชื่อมโยงกับนโยบาย/ทิศทางการดำเนินงานด้านการส่งเสริมเสริมสุขภาพและป้องกันโรค นอกจากนี้ การใช้จ่ายงบประมาณของบางองค์กร/หน่วยงาน จะต้องมีการตรวจสอบให้เชิงประสิทธิผลและประสิทธิภาพอย่างใกล้ชิด และจะต้องสร้างระบบ fiscal responsibility ให้เกิดขึ้นให้ได้โดยเร็วกรณีตัวอย่าง : การใช้จ่ายงบประมาณในการดำเนินงานป้องกันการบริโภคยาสูบและแอลกอฮอล์ของ สสส. ที่ไม่ก่อให้เกิดการลดจำนวนผู้บริโภคลงเลยในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ใครควรเป็นผู้รับผิดชอบ ผู้จัดการหรือบอร์ด สสส.นอกจากนี้ ปัญหาเรื่องงบประมาณไม่เพียงพอ ยังเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำงานหน่วยบริการสาธารณสุขไม่ได้จัดบริการด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้เต็มที่ นั่นคือ ตราบใดที่เงินด้านการรักษาพยาบาลยังไม่เพียงพอ คงมีงบประมาณในระบบประกันสุขภาพน้อยมากที่จะได้รับการจัดสรรให้มาทำงานด้าน P&Pการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคด้วยมาตรการที่มีการยืนยันประสิทธิภาพเป็นทางออกของปัญหางบประมาณที่ไม่เพียงพอ หลายประเทศเริ่มให้ความสำคัญกับงาน P&P อย่างจริงจัง แต่ในประเทศไทยความจริงจังของการดำเนินงานด้าน P&P ยังคงเป็นเพียงวาทกรรมของผู้บริหารระดับสูง แต่ขาดการปฏิรูปงานอย่างเป็นรูปธรรม สะท้อนได้จากแนวทางการจัดสรรงบประมาณที่ยังคงให้ความสำคัญกับ “ซ่อมนำสร้าง” อยู่เช่นเดิม.หมอดื้อ
