มีประกันชีวิต-สุขภาพ แต่กังวลจะ "เคลมไม่ได้-ถูกยกเลิก-ไม่ต่อสัญญา" มีเงื่อนไขอะไรบ้างที่เราต้องรู้

"มีประกัน แต่เคลมไม่ได้"

"ซื้อประกันสุขภาพไว้ พอมีเคลม ปีถัดไปบริษัทประกันฯ ขอไม่ต่อสัญญา"

ประโยคเหล่านี้ไม่ใช่แค่คำบอกเล่า แต่คือ "ความจริงที่บาดใจ" ผู้บริโภคหลายคนทุ่มเงินซื้อความอุ่นใจ แต่ในวันที่พวกเขาต้องการมันที่สุด อย่างเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล หรือเจอโรคร้ายแรง บางคนถูกปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือได้รับจดหมายจากบริษัทประกันฯ แจ้ง "ไม่ต่ออายุ" สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพในปีถัดไป

นี่เป็นเรื่องจริงในวงการประกันที่พยายามแก้ไขกันมาตลอด จนเป็นที่มาของ “มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่" (New Health Standard) ซึ่งเริ่มใช้เมื่อ 8 พ.ย. 2564 มีกฎว่าบริษัทประกันต้อง “ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม” ให้ครบตามปีกรมธรรม์ที่ลูกค้าซื้อไว้ ดังนั้นถึงเราจะป่วยจะเคลมเยอะ แต่บริษัทฯ ต้องต่ออายุประกันสุขภาพที่เรามีให้ต่อไป

แต่ทุกสัญญาประกันภัยมีเงื่อนไขและข้อยกเว้นเสมอ เหตุผลอะไรที่ประกันชีวิตและประกันสุขภาพจะไม่จ่ายเคลม หรือไม่ต่ออายุ เรื่องอะไรบ้างที่คนซื้อประกัน/ผู้ถือกรมธรรม์ต้องรู้ Thairath Money สรุปมาไว้ที่นี่แล้ว

ประกันชีวิตไม่ใช่ประกันสุขภาพ

ก่อนจะไปเจาะลึกมีเรื่องที่ต้องทำความเข้าใจก่อน คือ ประกันชีวิตไม่ใช่ประกันสุขภาพ เพราะความคุ้มครองไม่เหมือนกัน เงื่อนไขในยกเว้นความคุ้มครองก็แตกต่างกันออกไป

- ประกันชีวิต คุ้มครองกรณีเสียชีวิต (ถึงจะได้เงิน) มักเป็นสัญญาระยะยาว หรือสัญญามากกว่า 1 ปี ถ้าเรามีชีวิตอยู่จนครบกำหนดสัญญาก็จะได้เงินคืนตามที่ระบุไว้

- ประกันสุขภาพ จะคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงจากการบาดเจ็บหรือป่วย มักเป็นสัญญาปีต่อปี จ่ายเบี้ยไปแล้วไม่มีเงินคืน เราสามารถซื้อแนบกับสัญญาประกันชีวิตหลัก หรือจะซื้อกรมธรรม์เดี่ยวจากประกันวินาศภัยก็ได้ ซึ่งถ้าพูดถึงกรณีบริษัทประกันภัยไม่ต่ออายุมักเป็นส่วนสัญญาเพิ่มเติมเหล่านี้

ทำไม “เคลมไม่ได้ - ถูกยกเลิกสัญญา”

ประกันฯ มีหลากหลายรูปแบบ ดังนั้นเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นเลยแตกต่างกันไป อย่างกรมธรรม์ประกันชีวิต มีเงื่อนไขว่าจะไม่จ่ายผลประโยชน์ให้ ถ้าถูกผู้รับผลประโยชน์เป็นคนฆ่า

เช่น นาย A ทำประกันชีวิตไว้ 100,000 บาท โดยระบุชื่อนาย B เป็นผู้รับผลประโยชน์ ต่อมานาย A เสียชีวิตจากการถูกนาย B ฆ่าตาย กรณีแบบนี้เงินความคุ้มครอง 100,000 บาทก็จะไม่จ่ายให้นาย B

แต่ยังมีสาเหตุหลักๆ ที่ประกันชีวิตและประกันสุขภาพอาจไม่คุ้มครอง ทำให้เมื่อเกิดเรื่องขึ้นแล้วก็เคลมไม่ได้

1. การปกปิดข้อเท็จจริง/แถลงเท็จ

นี่เป็นสาเหตุอันดับ 1 ที่มักทำให้เคลมไม่ได้ เพราะประกันยึดหลัก “สุจริตอย่างยิ่ง” เราเลยเห็นว่าก่อนทำประกันชีวิตและประกันสุขภาพ บริษัทฯ จะให้ผู้เอาประกันภัยเปิดเผยแถลงข้อมูลทั้งหมด ซึ่งเมื่อเกิดการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (เคลม) ขึ้น บริษัทฯ จะ "ตรวจสอบย้อนหลัง" ประวัติการรักษาทั้งหมดด้วย

ดังนั้น ถ้าผู้เอาประกันจงใจปกปิด หรือแถลงข้อมูลที่เป็นเท็จ เกี่ยวกับประวัติสุขภาพ โรคประจำตัว หรืออาการที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Condition) บริษัทฯ อาจ "บอกล้างสัญญา" และ ปฏิเสธการจ่ายสินไหมทันที ตัวอย่างเช่น

นาย C เป็นโรคความดันสูง แต่ไปทำประกันสุขภาพ โดยแถลงว่าสุขภาพดี ไร้โรคประจำตัวจนได้รับเล่มกรมธรรม์มาไว้ที่บ้าน ผ่านไป 1 ปี นาย C ป่วยจากความดันสูงแล้วไปรักษาตัวที่โรงพยาบาล และนำใบเสร็จไปเบิกเคลมประกัน ต่อมาบริษัทประกันฯ ตรวจสอบพบว่า นาย C ปกปิดข้อเท็จจริงจึงไม่คุ้มครอง ไม่จ่ายเคลมให้ เป็นต้น

แต่บางเคสการแถลงไม่ครบเกิดจากความไม่รู้ หรือถ้าบริษัทไม่ตรวจเจอภายใน 2 ปี ก็มีกฎของคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ที่ระบุว่า บริษัทประกันฯ ไม่สามารถ “บอกล้าง” สัญญาหลักประกันชีวิตได้ ยกเว้นกรณีทุจริต

2. เคลมในช่วงระยะรอคอย (Waiting Period)

สำหรับประกันสุขภาพ มักมีเงื่อนไข Waiting Period คือไม่คุ้มครองอาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นภายใน 30-120 วันแรก ขึ้นอยู่กับโรคและเงื่อนไขแต่ละกรมธรรม์ เช่น นางสาว A ทำประกันสุขภาพมาได้ 3 วัน เกิดเป็นไข้หนักต้องเข้าโรงพยาบาลจะเบิกเคลมกับบริษัทฯ ไม่ได้ แต่เมื่อครบระยะเวลาที่กำหนด จะเคลมได้ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ (ย้ำอีกทีว่า ถ้าเจ็บป่วยโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน มักเคลมไม่ได้)

ในมุมคนซื้ออาจมองว่า Waiting Period ไม่แฟร์เพราะจ่ายเงินค่าเบี้ยฯ ไปแล้วกลับเคลมไม่ได้ แต่ถ้าคิดในมุมบริษัทประกันฯ หากไม่กำหนดระยะรอคอย อาจมีคนที่รู้ตัวว่าป่วย แต่มาทำประกันฯ เพราะหวังจะได้ค่ารักษาฯ ฝั่งบริษัทประกันฯ ที่ทำธุรกิจจึงต้องคิดให้รอบด้านเพื่อป้องกันความเสี่ยงเหล่านี้

3. ฉ้อฉลประกันภัย (Fraud)

ถ้าเรียกให้เข้าใจง่าย คือ การโกงประกันฯ ซึ่งมีมากมายหลายรูปแบบ เช่น เจตนาทำให้ตัวเองเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ, ปลอมแปลงเอกสาร, ทำใบเสร็จปลอมมาเบิกเคลม ฯลฯ เคสเหล่านี้ถ้าบริษัทฯ ตรวจสอบเจอ พิสูจน์ได้ชัดเจนว่า “ฉ้อฉล” ก็จะไม่จ่ายเคลม อาจเรียกคืนเงินที่เคยจ่ายเคลมฉ้อฉลไปแล้ว อาจถึงขั้น “บอกเลิก” สัญญา หรือ ไม่ต่ออายุสัญญาได้

ยกเลิกประกันใช้คนละ “คำ” ผลลัพธ์ไม่เหมือนกัน?

หลายคนอาจสังเกตว่ามีคำแปลกๆ ที่เกี่ยวกับการ “ยกเลิกสัญญาประกันภัย” อยู่หลายคำ เราขอสรุปให้เข้าใจง่ายๆ ว่า

ไม่ต่ออายุสัญญา

เป็นคำคุ้นหูที่หลายคนได้ยินบ่อยๆ แม้ประกันสุขภาพในไทยจะเริ่มใช้ New Health Standard ให้บริษัทประกันฯ ต้องต่ออายุสัญญาตามกรมธรรม์ แต่ยังมี 3 เงื่อนไขหลักบริษัทฯ อาจไม่ต่ออายุฯ ได้แก่

- ปกปิดข้อเท็จจริง/แถลงเท็จ

- เจตนาเคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

- เคลมชดเชยรายได้เกินรายได้ที่แท้จริง จากทุกบริษัทประกันภัยรวมกัน เช่น ถ้านาย A มีรายได้เฉลี่ยวันละ 3,000 บาท หลังจากเข้าแอดมิทในโรงพยาบาล 3 วัน ก็ขอเคลมค่าชดเชยรายได้จาก 5 บริษัทประกันภัยที่ทำไว้จนได้เงินหลักแสนบาท ถ้าบริษัทประกันภัยตรวจสอบเจอก็อาจไม่ต่ออายุประกันฯ

การบอกเลิกสัญญา

เปรียบเหมือนเลิกกันกลางทาง อะไรที่เกิดขึ้นแล้วก็ผ่านไป แต่หลังจากนี้ไม่รับประกันต่อแล้ว ซึ่งบริษัทฯ ต้องคืนเบี้ยฯ ช่วงเวลาที่เหลือในสัญญามาให้ เช่น

นาย A เริ่มทำประกันเมื่อเดือน ม.ค. แต่ในเดือนมิ.ย. บริษัทประกันฯ ตรวจสอบว่าเข้าเคสฉ้อฉลประกันภัย จึงตัดสินใจ “บอกเลิกสัญญา” ในเดือน ก.ค. ดังนั้นบริษัทจะคำนวณเบี้ยช่วงที่เหลือคือเดือน ก.ค. - ธ.ค. และคืนให้นาย A

การบอกล้างสัญญา

หลายคนอาจนึกถึงคำว่า ล้างกระดาน หรือการกลับไปสู่จุดเริ่มต้นที่เหมือนไม่เคยมีสัญญาประกันภัยมาก่อน เมื่อบริษัทประกันฯ “บอกล้างสัญญา” ทางบริษัทต้องคืนเบี้ยทั้งหมด ส่วนผู้เอาประกันต้องคืนเคลมที่เคยได้รับทั้งหมดด้วย

นี่เป็นข้อมูลส่วนหนึ่งที่คนซื้อประกันต้องรู้ตัว และเช็กให้ดีว่ากำลังจะซื้อประกันแบบไหน เงื่อนไขความคุ้มครอง หรือไม่คุ้มครอง มีอะไรบ้างเพื่อให้เรารักษาสิทธิของตัวเองได้รอบด้าน

แต่ถ้าเกิดปัญหาเรื่องประกัน ไม่ว่าจะประกันชีวิต ประกันวินาศภัย ถ้าติดต่อกับบริษัทประกันฯ โดยตรงแต่ได้รับคำตอบที่ไม่ชัดเจน ไม่โปร่งใส สามารถร้องเรียนมาที่ คปภ. ที่จะทำหน้าที่ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทต่างๆ

อ่านข่าวการเงินส่วนบุคคล และการวางแผนการเงิน กับ Thairath Money เพื่อให้คุณ "การเงินดีชีวิตดีได้ที่ https://www.thairath.co.th/money/personal_finance 

ติดตามเพจ Facebook : Thairath Money ได้ที่ลิงก์นี้  https://www.facebook.com/ThairathMoney