3 เงื่อนไขต้องรู้ก่อนซื้อประกันสุขภาพ จะได้ไม่โดน “ยกเลิก” กลางทาง ผู้ถือกรมธรรม์มีสิทธิอะไรบ้าง?

จากกรณี มีลูกค้าจำนวนหนึ่ง นับหลักพันราย ได้รับหนังสือแจ้งจาก บริษัทประกันรายใหญ่ ถึงการ เปลี่ยนแปลงสิทธิ์ประกันสุขภาพ เช่น การเพิ่ม Co-payment (ผู้ถือกรมธรรม์ร่วมจ่าย), การปรับลดสิทธิประโยชน์ หรือการเปลี่ยนแปลงแผนประกัน โดยอ้างว่าเป็นการ "บริหารจัดการธุรกิจ" โดยเฉพาะกับกลุ่มลูกค้าที่มีค่าเคลมสูงเกินกว่าค่าเฉลี่ย

โดยเสนอทางเลือก ตั้งแต่ ...

• การร่วมจ่าย Co-payment 20%
• ปรับลดสิทธิ์ Privilege Plus
• ขอปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัย
• เปลี่ยนแผนประกันเพื่อควบคุมความเสี่ยง

พร้อมยืนยันว่า ยังไม่มีการยกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพรายปีของลูกค้านั้นๆ ก่อนเกิดกระแสวิพากษ์วิจารณ์ ถึงการดำเนินการที่ไม่เป็นธรรมของบริษัทประกันดังกล่าว 

จนนำมาสู่ วานนี้ (23 ก.ค.)บริษัทออกหนังสือชี้แจง และประกาศยกเลิกจดหมาย ข้อเสนอในการปรับเปลี่ยนเงื่อนไข และการปรับเบี้ยที่ถูกทวงติง  ขณะ สำนักงาน คปภ. (คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) ในฐานะหน่วยงานกำกับดูแลธุรกิจประกัน มีคำสั่งให้ บริษัทผู้เสนอขายผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพดังกล่าว เข้าชี้แจงข้อเท็จจริงอย่างเป็นทางการ เน้นยำนโยบายการปรับเบี้ยประกัน โดยไม่ผ่านการอนุมัติ ถือว่าเป็นการฝ่าฝืนโดยหลักเกณฑ์ ที่คปภ.กำหนด 

เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดคำถามในสังคมว่า ...แล้วประกันสุขภาพที่เราถืออยู่ จะถูก “ยกเลิกกลางทาง” ได้จริงไหม? หรือ มีเงื่อนไขอะไรซ่อนอยู่ที่คนส่วนใหญ่ไม่เคยรู้? เพราะในความเป็นจริงแล้ว ประกันสุขภาพที่คนส่วนใหญ่ซื้อไว้ ไม่ได้ “การันตี” ว่าจะต่ออายุให้อัตโนมัติ 

3 เงื่อนไขต้องรู้! ก่อนซื้อประกันสุขภาพ

ข้อมูลให้ความรู้จาก สำนักงาน คปภ.เคยอธิบายกับ Thairath Money ว่า ประกันสุขภาพหลายฉบับ ที่มีการขายกันอยู่ในปัจจุบัน เป็นแบบ “ต่ออายุรายปี” (Yearly Renewable) ซึ่งหมายความว่า บริษัทสามารถพิจารณาต่ออายุหรือไม่ต่ออายุก็ได้

โดยอิงจากหลายปัจจัย เช่น ความเสี่ยงสุขภาพของผู้เอาประกัน, จำนวนการเคลม, หรือภาวะขาดทุนของกองทุนสุขภาพในภาพรวม ดังนั้น ก่อนจะตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ เราควรต้องรู้ให้ชัดกับ 3 เงื่อนไขสำคัญ ที่จะช่วยป้องกันไม่ให้โดน “ยกเลิกกลางทาง” 

1. รับประกันการต่ออายุ (Guaranteed Renewability)

ประกันสุขภาพที่ดีควรมี “การรับประกันต่ออายุ” ทุกปี ไม่ว่าเราจะป่วย เคลม หรือมีความเสี่ยงสูงขึ้นก็ตาม นี่เป็นเงื่อนไขที่บริษัทประกัน ไม่สามารถปฏิเสธต่ออายุได้ ตราบใดที่เราจ่ายเบี้ยตามกำหนด ถ้าในกรมธรรม์ไม่ได้ระบุชัดเจนว่า "รับประกันการต่ออายุ"นั่นแปลว่า ปีหน้า ก็มีความเสี่ยง ที่ชื่อของเรา อาจหลุดออกจากระบบได้ 

ประกันสุขภาพแบบ "รับประกันการต่ออายุ" คือสัญญาที่บริษัทประกันยินยอมต่ออายุกรมธรรม์ประกันสุขภาพให้ผู้เอาประกัน โดยมีเงื่อนไขที่จำกัดน้อยมาก หรือแทบไม่มีสิทธิ์ปฏิเสธการต่ออายุ ยกเว้นในกรณีที่ผู้เอาประกันแถลงข้อความอันเป็นเท็จหรือทุจริต อย่างไรก็ตาม บริษัทอาจปรับเพิ่มเบี้ยประกันได้หากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น หรือมีอัตราการเคลมโดยรวมที่สูงผิดปกติ 

แต่อย่างไรก็ตาม แม้จะรับประกันการต่ออายุ แต่บริษัทอาจมีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขบางอย่างในปีกรมธรรม์ถัดไป เช่น การกำหนดให้ผู้เอาประกันมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามเกณฑ์ที่กำหนด  

 2. ประเภทแผนความคุ้มครอง: แบบเหมาจ่าย vs. แบบแยกรายการ

หลายคนซื้อประกันสุขภาพ โดยไม่ได้เช็กว่า เป็นแบบ “เหมาจ่ายวงเงินรวม” หรือ “จ่ายตามรายการที่บริษัทกำหนด” เช่น ค่ายา ค่าห้อง ค่าแพทย์

ซึ่ง แบบเหมาจ่ายจะยืดหยุ่นกว่าเวลารักษาในโรงพยาบาลเอกชน และลดปัญหาค่าใช้จ่ายเกินวงเงินที่อาจทำให้ต้องเคลมบ่อย จนถูกเพ่งเล็งจากบริษัท

อธิบายชัดๆ ...

• ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย จะกำหนดวงเงินความคุ้มครองที่เบิกได้ในแต่ละรายการตามที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวงเงินเอาประกันภัย ข้อดีคือ เบี้ยประกันภัยราคาไม่สูง เหมาะสำหรับคนที่มีสวัสดิการ
• ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย จะกำหนดแค่วงเงินค่ารักษาพยาบาลต่อครั้งเท่านั้น ยกเว้นบางรายการที่ยังคงเป็นแบบแยกค่าใช้จ่าย จึงยืดหยุ่นและครอบคลุมมากกว่า เหมาะกับคนที่ต้องการความสบายใจ ไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม แต่เบี้ยประกันภัยก็จะสูงกว่าแบบแยกค่าใช้จ่ายด้วยเช่นกัน

3. เงื่อนไขการปรับเบี้ย และสิทธิในการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์

ในบางกรณี บริษัทสามารถ “เสนอ” การปรับเบี้ย หรือเปลี่ยนแผนได้แต่ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงาน คปภ. กำหนด และ ไม่สามารถบังคับลูกค้าให้ยอมรับได้

หากกรมธรรม์ไม่ได้ระบุสิทธิของผู้ถือกรมธรรม์ชัดเจน หรือเปิดช่องให้บริษัทเปลี่ยนแปลงฝ่ายเดียว เรา อาจเสี่ยงต่อการถูก “ลดสิทธิ” หรือ “ปรับเงื่อนไข” โดยไม่สมัครใจ เหมือนที่หลายคนเพิ่งเจอในกรณีล่าสุด 

อย่างไรก็ดี เรา ผู้เป็นเจ้าของกรรมธรรม์ มีสิทธิ “ไม่เซ็นยินยอม” ได้ ซึ่งหากได้รับจดหมายจากบริษัทประกัน โดยมีการเสนอให้ เปลี่ยนแปลงเงื่อนไขกรมธรรม์ เช่น

– ปรับเพิ่มเบี้ย

– ลดสิทธิ์ความคุ้มครอง

– เพิ่ม Co-payment

– เปลี่ยนแผนประกัน

เรามีสิทธิ “ไม่เซ็นยินยอม” ได้ และบริษัท ไม่มีสิทธิ “บังคับ” หรือ “ยกเลิกกรมธรรม์” ของเรา เพราะการไม่ยอมรับข้อเสนอนั้นได้ เนื่องจากการปรับเบี้ย หรือเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขของกรมธรรม์ ต้องได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกันก่อนเสมอ และ หากไม่มีการยินยอม บริษัทไม่มีสิทธิเปลี่ยนเงื่อนไขฝ่ายเดียว ซึ่งหากบริษัทใช้วิธี "บีบให้ลูกค้าเซ็น" เช่น บอกว่า “ถ้าไม่ยอมเซ็น จะไม่ต่ออายุปีหน้า” นั่นถือว่า ไม่ชอบด้วยกฎหมายและผิดหลักธรรมาภิบาลธุรกิจประกันภัย

ทริคเล็ก ๆ สำหรับผู้เอาประกัน

• เก็บหลักฐานทุกการสื่อสาร เช่น จดหมาย ข้อเสนอ เงื่อนไขต่าง ๆ
• หากมีข้อเสนอใหม่ ให้สอบถามกลับว่า “ถ้าไม่เซ็น จะเกิดอะไรขึ้น?” แล้วขอเป็นลายลักษณ์อักษร
• อย่ากลัวที่จะปฏิเสธ ถ้าเงื่อนไขนั้นไม่เป็นธรรม 
• หากมีเหตุผิดปกติ สามารถร้องเรียนได้ที่สายด่วน คปภ. 1186

ที่มา : สำนักงาน คปภ.,ตลาดหลักทรัพย์

อ่านข่าวการเงินส่วนบุคคล และการวางแผนการเงิน กับ Thairath Money เพื่อให้คุณ "การเงินดีชีวิตดีได้ที่ https://www.thairath.co.th/money/personal_finance 

ติดตามเพจ Facebook : Thairath Money ได้ที่ลิงก์นี้  https://www.facebook.com/ThairathMoney