วิธีเคลมประกันโควิดทั้งค่ารักษา-ชดเชยรายได้ หากต้องรักษาตัวที่บ้านเข้า HI CI

• คปภ.ได้ข้อยุติให้บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายได้ กรณีผู้ป่วยติดโควิดเข้า Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation
• เคลมค่ารักษาแบบประกัน OPD และ IPD ได้ตามจริง แต่ไม่เกินวงเงิน 12,000 บาท
• บริษัทประกันจะจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้กับผู้ป่วยโควิดที่รักษาตัวแบบ Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation ต้องเข้าข่าย 6 ข้อ

หลังจากคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้ข้อยุติเรื่องการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และการค่าชดเชยรายได้ กรณีผู้ป่วยติดโควิดและเข้า Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation โดย คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และ 6/2565 กรณีประกันโควิดนี้ใช้สำหรับใช้สิทธิเรียกร้องตั้งแต่วันที่ 1 พ.ย.64 จนถึงวันที่ 16 พ.ค. 65 เท่านั้น

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว เมื่อวันที่ 16 มี.ค. 65 (คปภ.เผยคนติดโควิดเข้า Home Isolation เคลมประกันได้ทั้งค่ารักษา-ชดเชยรายได้ที่ผ่านมา)

โดยขอสรุปสาระสำคัญๆ ที่อ่านเข้าใจง่ายได้ง่ายขึ้น โดยประกาศนี้ใช้สำหรับผู้ป่วยโควิดเท่านั้น และแนะนำให้ทุกคนที่ถือประกันอ่านกรมธรรม์ที่มีอยู่ให้เข้าใจ หรือโทรไปตามตัวแทนของเรา หรือสอบถามโดยตรงไปยังบริษัทประกัน เพื่อความเข้าใจ แต่หากไม่แน่ใจกรุณาโทรสอบถาม คปภ.1186 โดยตรงดีที่สุด

1. การจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation กรณีใดบ้างที่คำสั่งดังกล่าวให้ความคุ้มครอง

- กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หรือที่เรียกว่า OPD เพียงอย่างเดียว ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้น แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก

ยกตัวอย่างเช่น ถ้ามีประกัน OPD วงเงินรักษาครั้งละ 5,000 บาท ก็เคลมได้ในวงเงินดังกล่าว

- กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน หรือ IPD เพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกินวงเงิน 12,000 บาท

เช่น ถ้าเรามีประกัน IPD วงเงินรักษาครั้งละ 20,000 บาท ก็เคลมได้ตามจริง แต่ไม่เกิน 12,000 บาท

- กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกิดกว่าวงเงินผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

ยกตัวอย่างเช่น เรามีประกันทั้ง OPD วงเงินรักษาครั้งละ 5,000 บาท และ IPD วงเงินรักษาครั้งละ 20,000 บาท โรงพยาบาลเอกชนที่เราทำการรักษาเรียกเก็บ ค่าใช้จ่าย 15,000 บาท เท่ากับบริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาทั้งหมด 12,000 บาท และเราต้องจ่ายส่วนต่างเอง 3,000 บาท

ในทางกลับกัน หากโรงพยาบาลเอกชนเรียกเก็บค่ารักษา 4,500 บาท เท่ากับเราไม่ต้องจ่ายส่วนต่าง เพราะประกัน OPD จ่ายให้ แต่หากโรงพยาบาลเอกชนเรียกเก็บค่ารักษา 9,000 บาท ประกัน OPD จะจ่ายที่ 5,000 บาท ส่วนประกัน IPD จะจ่ายที่ 4,000 บาท

2. การอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ตามคำสั่งดังกล่าว 

- กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่าชดเชยราวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ สำหรับคนติดโควิด และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ซึ่งเข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาแบบ HI หรือ CI ให้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน ดังนี้

- อายุมากกว่า 60 ปี

- โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ โรคไตเรื้อรัง

- โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด

- โรคหลอดเลือดสมอง

- เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.ขึ้นไป)

- ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

3. ส่วนคำถามที่ว่า ทำไมบริษัทประกันถึงไม่สามารถจ่ายค่าชดเชยรายได้ ค่าชดเชยรายวันในกรณีที่รักษาตัวอยู่ที่บ้าน หรือ ฮอสพิเทล รวมถึงเข้า HI, CI 

- เนื่องจากเงื่อนไขความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เป็นการให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล

ฉะนั้นการรักษาตัวที่บ้าน ฮอสพิเทล รวมถึงเข้า HI, CI เป็นการรักษากลุ่มผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง จึงไม่เข้าลักษณะว่ามีความจำเป็นต้องรักษาเป็นผู้ป่วยใน

4. หลักฐานการเคลมประกันโควิดในกรณีที่รักษาตัวที่บ้าน ฮอสพิเทล รวมถึงเข้า HI, CI

- หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์ ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล ใบเสร็จรับเงิน

กรณีที่ต้องการได้รับการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ จำเป็นต้องมีเอกสารการตรวจพบโควิดแบบ RT-PCR

5. กรณีมีประกันโควิดเจอจ่ายจบ ต่อมาติดโควิดแล้วเข้าสู่การรักษาแบบ HI และ CI หรือฮอสพิเทล บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่

- ประกันโควิดเจอจ่ายจบ ที่ไม่ได้มีข้อตกลงความคุ้มครองรักษาพยาบาลกรณีผู้เอาประกันมีความจำเป็นต้องรักษาเป็นผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก ถ้ามีหลักฐานการตรวจแบบ RT-PCR บริษัทประกันภัยต้องจ่ายจำนวนเงินตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์

ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะอ้างว่าเป็นรักษาแบบ HI และ CI หรือฮอสพิเทล แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้.