“ร่วมจ่าย = ร่วมอยู่รอด” เบื้องหลังเงื่อนไข Copayment หยุดปัญหาเบี้ยประกันโตไวเกินไป

เป็นที่รับรู้กันว่า “ประกันสุขภาพ” ที่อนุมัติหลังวันที่ 20 มีนาคม ปี 2568 เป็นต้นมา จะมีเงื่อนไข copayment หรือผู้เอาประกันต้อง “ร่วมจ่าย” ในค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมด (เฉพาะกรณีผู้ป่วยใน) โดยจะร่วมจ่ายในอัตรา 30% หรือ 50%

ส่วนแบบต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย เงื่อนไขที่จะเข้า Copayment มี 3 เงื่อนไขด้วยกัน โดยบริษัทประกันจะพิจารณาจากจำนวนเงินหรือจำนวนครั้งที่เคลม ซึ่งหากเข้าเกณฑ์จะต้องร่วมจ่ายในปีถัดไป

1. เจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) เคลมเท่ากับหรือมากกว่า 3 ครั้งต่อปี อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ย (ร่วมจ่าย 30%)

2. เจ็บป่วยโรคทั่วไป เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ย (ร่วมจ่าย 30%)

3. การเคลมเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 (ร่วมจ่าย 50%)

เท่ากับเดิมบริษัทที่ประกันจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดตามความคุ้มครองที่เราซื้อไว้ แต่ปัจจุบันเราจะต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นด้วย

กลายเป็นคำถาม นี่คือความแฟร์รูปแบบใหม่หรือภาระจำยอมในฝั่งผู้บริโภค และจริงหรือไม่? หากบริษัทอยู่ยาก ผู้บริโภคก็ต้องเปลี่ยนบทบาทไปด้วย จุดเริ่มต้นของระบบที่ยั่งยืน รูปแบบการใช้สิทธิประกันที่แพร่หลายในต่างประเทศ

Thairath Money เปิดบทสัมภาษณ์พิเศษ “อาภากร ปานเลิศ” รองเลขาธิการ ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ในฐานะหน่วยงานดูแลหลักของธุรกิจประกันภัย

ร่วมตอบคำถามสำคัญ ระบบประกันสุขภาพเอกชนมีปัญหาอะไรกันแน่ บนความเชื่อที่ว่า “ร่วมจ่ายวันนี้ เพื่อรักษาระบบในวันหน้า” หยุดปัญหาเบี้ยประกันโตไวเกินไป ปลายทางคือผู้บริโภคที่จะได้ประโยชน์

ทำความเข้าใจ "กรมธรรม์ประกันสุขภาพ" เมืองไทย 

“อาภากร” เผยว่า ปัจจุบัน ประกันสุขภาพเมืองไทยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลักๆ คือ กรมธรรม์ประกันวินาศภัยราว 10% ส่วนอีก 90% เป็นกรมธรรม์ประกันชีวิต 90% ซึ่งต้องซื้อกรมธรรม์หลักก่อน ก่อนซื้อสัญญาประกันสุขภาพเพิ่มเติม (ต่อรายปี) ได้

โดย ณ สิ้นปี 2567 มูลค่าเบี้ยประกันอยู่ที่ 1.2 แสนล้านบาท ส่วนกลุ่มวินาศภัยอยู่ที่ราว 1.6 หมื่นล้านบาท ปัญหาสำคัญพบในระยะหลังๆ บริษัทประกันปฏิเสธการต่อสัญญาประกันสุขภาพรายปีมากขึ้น จากอัตราการเจ็บป่วยโรคร้ายแรงสูงขึ้น และต้องการบริหารความเสี่ยงทางการเงิน ผ่านการปรับเบี้ยประกันรายปีอย่างต่อเนื่อง

นำไปสู่ช่วงปี 2565 คปภ.ได้ตั้งคณะทำงานขึ้นมาศึกษาปัญหา เพื่อหาทางออกเป็นระยะเวลา 3 ปีด้วยกัน โดยปรากฏสาเหตุสำคัญที่นำมาสู่การร้องขอปรับเบี้ยประกันของบริษัทประกันต่างๆ

คือ อัตราส่วนค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) ที่มีการเบิกค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพในอัตราสูงขึ้นมากจนน่าตกใจ ซึ่งตามหลักการ เมื่อไหร่ Loss Ratio เกิน 70% บริษัทประกันจะสามารถยื่นเรื่องขอขึ้นเบี้ยประกันได้

ทั้งนี้ปัญหาดังกล่าวไม่ได้เกิดขึ้นกับ 1 หรือ 2 บริษัทเท่านั้น แต่เป็นทั้งระบบ คล้ายส่งสัญญาณว่าถึงเวลาที่ต้องปรับระบบ ยึดโยงกับหลักการการอยู่รอดของธุรกิจประกันที่ในพอร์ตควรจะต้องเป็น คือ 

คนไม่เจ็บป่วย 9 คน : คนเจ็บป่วย 1 คน = อยู่รอด

แต่ปัจจุบัน อัตราส่วนคนเจ็บป่วยเปลี่ยนไป มากขึ้นเป็น 8 : 2 และเริ่มเป็น 7 : 3 กระทบต่อฐานะการเงินของกลุ่มธุรกิจ ซึ่งทางเลือกเบื้องต้น คือ การขอปรับขึ้นเบี้ย สอดคล้องกับรายงานของ คปภ.ที่ระบุว่า เบี้ยประกันรายปีโตไวเกินไป เฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 3-5% ต่อปี

รองเลขาธิการ คปภ. ยังเล่าว่า สาเหตุใหญ่ๆ ที่ทำให้ Loss Ratio บริษัทประกันสูง มาจาก 3 ประเด็นใหญ่ๆ

1. อัตราเงินเฟ้อด้านการแพทย์ (ณ สิ้นปี 2567 สูงขึ้น 15%) ซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นแค่ในประเทศไทย แต่เป็นกันทั่วโลก โดยเฉพาะช่วงหลังวิกฤติโควิด-19 ถึงขั้นบางประเทศ มีการประท้วงกัน เช่น อินเดีย สิงคโปร์ และมาเลเซีย

2. ความก้าวหน้าของวิทยาการทางการแพทย์ ก็ทำให้ต้นทุนการเข้ารับบริการหรือการรักษาสูงขึ้น

3. ปัญหาใหญ่คือ การใช้สิทธิอย่างไม่เหมาะสมของผู้ถือกรมธรรม์ โดยเฉพาะการเบิกจ่ายในกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือ Simple Diseases

“ประกันสุขภาพทั่วไป ให้สิทธิการรักษากับผู้ป่วยใน (IPD) เป็นหลัก แต่หลายเคส สวมสิทธิแทน โดยใช้อาการเจ็บป่วยในกลุ่ม Simple Diseases เช่น ปวดหัว เป็นไข้ นอนโรงพยาบาล ซึ่งทางการแพทย์บางกรณีสามารถรับยาแล้วกลับไปรักษาตัวที่บ้านได้ เกิดเป็นปัญหาการใช้สิทธิที่ไม่เหมาะสมอย่างแพร่หลาย”

บังคับเงื่อนไข "ร่วมจ่าย" หยุด “เบี้ยประกัน”โต

ข้อมูลชวนพิจาณา คือ  ณ สิ้นปี 2567 สาเหตุการใช้สิทธิไม่เหมาะสม กินสัดส่วน Loss Ratio ไปถึง 28% จากคนที่ใช้สิทธิเพียง 5% ของกรมธรรม์ทั้งหมด ขณะความยากของการปฏิเสธสิทธิ คือ บริษัทประกันบางบริษัทไม่สามารถปฏิเสธการเบิกจ่ายดังกล่าวได้ทั้งหมด เพราะเนื่องจากประกันสุขภาพเป็นสัญญาเพิ่มเติมของกรมธรรม์ประกันชีวิตที่มีความคุ้มครองนาน 20 ปี 30 ปี ร่วมตัว จึงไม่ต้องการมีข้อขัดแย้งกับผู้ถือกรมธรรม์ ทำให้เกิดการอนุโลมเรื่อยมา

อย่างไรก็ตาม คปภ.มองถึงเวลาต้องรีเซตระบบ สร้างจุดเปลี่ยนเพื่อความยั่งยืนในระยะยาว นำมาสู่การประกาศใช้เงื่อนไข Copayment หรือการร่วมจ่าย 30-50% สำหรับปีต่ออายุกรมธรรม์ และประกันภัยใหม่ที่ทำสัญญาตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

เพื่อเป็นการแก้ปัญหาและรองรับกับต้นทุนการรับประกันภัยที่สูงขึ้น จนอาจทำให้เกิดปัญหาที่ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยากขึ้นในอนาคต หรือร้ายแรงกว่านั้น คือ กลุ่มผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบ เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องได้

สำหรับการกำหนดแนวทาง Copayment นั้น คปภ.ยืนยันว่า ไม่ได้เป็นการเอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันภัย หรือเป็นการผลักภาระให้กับผู้บริโภค แต่นี่คือทางออกที่มองเห็น เพื่อหยุดยั้ง “เบี้ยประกัน” โตไวเกินไป

“อาภากร” ชี้ว่า Copayment จะเป็นเครื่องมือที่ช่วยให้บริษัทประกันบริหารความเสี่ยงทางการเงิน กรณีมีการใช้สิทธิหรืออัตราการเคลมค่ารักษาในสัดส่วนสูง จนธุรกิจอาจไปไม่รอด!

“หลักการของ Copayment เริ่มแรกให้สิทธิเหมาจ่ายเต็ม 100% แต่หากในปีกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยใช้สิทธิไม่เหมาะสมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีค่าใช้จ่ายเกินกว่าเกณฑ์ ในปีถัดไปต้องร่วมจ่าย กลับกัน ถ้าใช้สิทธิถูกต้อง ในปีถัดมาก็กลับสู่การเหมาจ่ายให้เช่นเดิม ทั้งนี้ เงื่อนไขร่วมจ่ายจะไม่ได้ถูกนำมาใช้กับกรณีผู้ที่เป็นโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่”

สำหรับการบังคับใช้เงื่อนไข Copayment ของไทยนั้น คปภ.ระบุว่ามีความแตกต่างจากข้อบังคับที่ต่างประเทศใช้กันอย่างแพร่หลาย ซึ่งจะมีการกำหนดร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มซื้อประกันเลย

ขณะเดียวกัน ยืนยันว่านี่ไม่ใช่แค่การหาทางให้บริษัทประกันอยู่ได้ และผู้ถือกรมธรรม์ไม่ต้องแบกค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเรื่อยๆ เท่านั้น แต่เป็นความจำเป็นที่ต้องการปรับสมดุลในระบบประกันภัยสุขภาพของไทย ให้เกิดความยั่งยืน ลดผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยอื่นๆ

“ถ้า คปภ.ไม่เข้าไปแก้ไข เข้าไปหาทางลดภาระ ปล่อยให้คนปกติ เจ็บก็ไม่ได้เจ็บ ป่วยก็ไม่ได้ป่วย แต่ถูกเพิ่มเบี้ยไปพร้อมกับคนป่วยไปเรื่อยๆ มีความเป็นไปได้ว่าเขาอาจไม่ไหว ขอออกจากระบบไป ถ้าเป็นแบบนี้ ระบบจะพัง บริษัทประกันที่เลี้ยงแต่คนป่วยก็อยู่ไม่ได้เหมือนกัน”

ซื้อประกันยุคนี้ ต้องดูอะไรบ้าง?

ในบทสัมภาษณ์ท้ายๆ รองเลขาธิการ คปภ.ชี้ว่า ปัจจุบัน ประกันมีความคุ้มครองหลากหลาย แต่เนื่องจากการซื้อ-ขายผูกโยงกับนายหน้าหรือที่เรียกว่าตัวแทนประกัน ซึ่งมีทั้งตัวแทนที่มีคุณภาพ ที่ให้ข้อมูลกับประชาชนถูกต้องครบถ้วน กับอีกกลุ่มที่มักไม่โปร่งใส เกิดปัญหาเรียกร้องเข้ามาที่ คปภ.เรื่อยๆ

เช่น การบอกข้อมูลคุ้มครองคลุมเครือ ไม่ครบถ้วน รีบปิดการขาย หรือดูแลใส่ใจเฉพาะช่วงปีแรกๆ บางมีการโน้มน้าวให้เวนคืนกรมธรรม์เก่า ซื้อเล่มใหม่ เพื่อจะได้รับค่าคอมมิสชั่นสูงๆ เป็นเรื่องที่ต้องระมัดระวังอย่างยิ่งโดยเฉพาะในยุคใหม่ที่ประกันมีเงื่อนไขมากขึ้น ผู้ซื้อประกันต้องพิจารณาอย่างถี่ถ้วน รอบด้าน

ทำความเข้าใจศัพท์ที่สำคัญ อย่าง Copayment หรือความรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) ที่หมายถึง ประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายการรักษาในส่วนแรกก่อน ซึ่งก็เป็นรูปแบบที่ถูกเสนอขายเพิ่มมากขึ้น กรณีสำหรับคนที่ไม่อยากจ่ายเบี้ยในอัตราที่สูง

“ประกันปัจจุบันมีหลากหลายมาก หลักในการพิจารณาคือ เลือกความคุ้มครองตรงกับที่เราต้องการ สอบถามตัวแทนประกันให้ชัดเจน และประเมินความสามารถในการจ่ายเบี้ยรายปี เพราะในแต่ละปีที่เราอายุมากขึ้น เบี้ยก็จะขยับตาม ฉะนั้นต้องศึกษาข้อมูลโดยละเอียด สอบถามให้ถี่ถ้วนที่สุด เพื่อประโยชน์ของเราเองนั่นเอง”

อ่านข่าวหุ้น ข่าวทองคำ และ ข่าวการลงทุน และ การเงิน กับ Thairath Money ได้ที่

https://www.thairath.co.th/money/investment 

ติดตามเพจ Facebook : Thairath Money ได้ที่ลิงก์นี้  https://www.facebook.com/ThairathMoney