หลังจากที่หมอเล่าเรื่องประสบการณ์ไปแล้ว (ไทยรัฐสุขภาพหรรษา วันที่ 24 เมษายน 2565) มีผู้อ่านหลายท่านสนใจ และแม้กระทั่งในแวดวงหมอและพยาบาลที่คลุกคลีอยู่กับผู้ป่วยมาตลอดก็ติดต่อมา เลยคิดว่าจะขอเล่าประสบการณ์ที่เกิดขึ้นอีกหนึ่งเรื่องเรื่องนี้เกี่ยวข้องกับโรคพิษสุนัขบ้าที่พวกเราได้ประสบ และนำมาซึ่งการศึกษาในเรื่องอาการของโรค ไม่ว่าจะเกิดขึ้นในคนหรือในสุนัขก็ตาม และควบรวมไปกับการศึกษากลไกการเกิดโรคอย่างละเอียด รวมกระทั่งถึงการพิสูจน์ว่าวัคซีนที่ใช้ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในคนที่ใช้กันเนิ่นนานมา มีผลข้างเคียงแทรกซ้อนมากมายในช่วงตั้งแต่ที่หมอฝึกอบรมเป็นผู้เชี่ยวชาญสาขาอายุรกรรม และจากนั้นอบรมต่อยอดเป็นผู้เชี่ยวชาญสาขาอายุรกรรมประสาท ตั้งแต่ประมาณปี 1981 (และต่อมาฝึกอบรมต่อที่สถาบันจอห์นส์ ฮอปกินส์) เป็นช่วงที่ประเทศไทยยังมีปัญหาเกี่ยวกับโรคพิษสุนัขบ้ามากมหาศาล โดยที่ไม่สามารถควบคุมตัวนำโรคที่สำคัญก็คือหมาและแมว ซึ่งต้องการการควบคุมประชากร รวมทั้ง ต้องให้วัคซีนอย่างถูกต้องเป็นประจำผลก็คือจะมีหมาและแมว ที่เรียกว่าอยู่ในชุมชน ตามถนนหนทาง ตามตลาด และอยู่ใกล้ชิดกับคนมาก รวมทั้งอีกกลุ่มที่เป็นสุนัขจรจัดจริงๆ ตัวนำโรคที่สำคัญจะเป็นหมา ซึ่งสามารถที่จะปล่อยเชื้อออกมาในน้ำลายก่อนที่จะมีอาการได้ถึง 10 วัน ดังนั้น คนที่ถูกหมากัดจะเข้าใจว่าไม่มีอันตราย ทั้งนี้ โดยคิดว่าถูกกัดโดยบังเอิญ หรือเกิดขึ้นเนื่องจากไปแหย่หมา หรือแยกหมาที่ทะเลาะกัน หรือไปยุ่งกับชามข้าวของหมา ไปเหยียบหางหมาโดยบังเอิญ เป็นต้น ทั้งนี้ มักเข้าใจผิดคิดว่าหมาที่เป็นบ้า ต้องกัดคนโดยไม่มีสาเหตุโน้มนำ หรือไม่มีการกระตุ้น (unprovoked) เท่านั้นด้วยเหตุดังกล่าว คนที่ถูกกัดก็จะไม่ได้รับการป้องกันโรค โดยที่หัวใจหลักก็คือ การล้างแผลทันทีด้วยน้ำและสบู่ จากนั้นต้องไปทำการฉีดวัคซีนและเซรุ่ม และการล้างแผลฆ่าเชื้อใหม่ที่สถานพยาบาล และมีผู้เสียชีวิตในปีหนึ่งไม่ต่ำกว่า 400 รายที่มากไปกว่านั้นก็คือ ในสมัยนั้นวัคซีนที่ใช้เป็นประจำทำจากสมองแกะ โดยที่นำไวรัสมาฉีดแกะ จากนั้น จึงทำการแยกสมองออกมาเป็นวัคซีน จึงปนเปื้อนด้วยส่วนประกอบของเนื้อสมองสัตว์และเมื่อฉีดเข้าไป คนที่ได้รับวัคซีนจึงเกิดผลข้างเคียง มีสมอง ไขสันหลัง หรือเส้นประสาทอักเสบ จนกระทั่งเสียชีวิตก็มีทั้งนี้ ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นมีได้ถึงหนึ่งต่อ 300 ถึง 400 ราย ขณะที่มีวัคซีนที่ทำจากเซลล์เพาะเลี้ยงที่ปลอดภัย แต่ก็มีราคาสูงมาก และมีปริมาณไม่เพียงพอ ซึ่งก็เป็นที่มาที่คณะทำงานของเราพิสูจน์ได้ว่า มีสารโปรตีนที่ปนเปื้อนเฉพาะชื่อ MBP ในวัคซีนที่ทำจากสมอง เป็นตัวการสำคัญที่ทำให้เกิดผลข้างเคียง และเสนอองค์การอนามัยโลกให้หยุดการใช้วัคซีนที่ทำจากสมองสัตว์ทั่วโลกซึ่งรวมถึงที่ทำจากสมองหนูด้วย และในขณะเดียวกันได้พิสูจน์ว่าการฉีดวัคซีนเข้าชั้นผิวหนังโดยใช้ปริมาณของวัคซีนที่ทำจากเซลล์เพาะเลี้ยง น้อยมากเพียงแค่ 10 หรือ 20% ก็ได้ผลเท่ากันและได้พิสูจน์กลไกในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันว่าเป็นระบบพิเศษที่อยู่ในชั้นผิวหนังและเป็นที่ยอมรับขององค์การอนามัยโลก และยังคงใช้อยู่จนกระทั่งถึงปัจจุบันตัวหมอเองนั้น ได้ดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับผลแทรกซ้อนจากวัคซีนและผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าไปพร้อมๆกัน โดยได้ดูแลโดยตรงหรือร่วมดูแลผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าไม่ต่ำกว่า 200 ราย ในช่วงหลายปี และทำให้เราได้เรียนรู้ลักษณะอาการสำคัญของโรคพิษสุนัขบ้าในคน ตั้งแต่ระยะแรกเริ่ม จนกระทั่งถึงระยะสุดท้าย กระทั่งถึงวิธีการวินิจฉัยด้วยการตรวจพีซีอาร์ในน้ำลาย น้ำปัสสาวะ น้ำไขสันหลัง ปมรากผม ตั้งแต่ปี 2000 และเป็นตำรา และเป็นคู่มือขององค์การอนามัยโลกจนถึงปัจจุบันเช่นกันในส่วนของกลไกการเกิดโรค เราได้พยายามศึกษาจน กระทั่งสามารถรู้ได้แน่ชัดว่า ไวรัสจะค้างอยู่ที่ตำแหน่งที่หมากัดในระยะหนึ่ง โดยมีอิทธิพลตัวควบคุมจากเซลล์กล้ามเนื้อ และจนกระทั่งวิ่งเข้าเส้นประสาทและเมื่อถึงไขสันหลังแล้ว จะกระจายทั่วไปอย่างรวด เร็วทั้งสมองไขสันหลัง โดยใช้ระยะเวลาที่ไวรัสวิ่งจากเซลล์ประสาทหนึ่งไปอีกตัวหนึ่งในเวลาสั้นมาก...ข้อสำคัญก็คือ ไวรัสสามารถอยู่ในสมองและไขสันหลังได้นานเป็นอาทิตย์ โดยที่ไม่แสดงอาการใดๆทั้งสิ้น จวบจน กระทั่งเริ่มมีอาการผิดปกตินาทีแรก นั่นหมายถึงผู้ป่วยจะเสียชีวิตทั้งหมดในระยะเวลาห้าวันต่อมา ถ้าเป็นอาการคลุ้มคลั่ง กลัวน้ำ กลัวลม และเป็นระยะเวลาประมาณ 11 ถึง 12 วัน ถ้าเป็นอาการแบบแขนขาอัมพาต หายใจไม่ได้ โดยไม่มีอาการคลุ้มคลั่งอาละวาดส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยนั้น ยังประกอบไปด้วยการทำภาพคอมพิวเตอร์สนามแม่เหล็กไฟฟ้า หรือเอ็มอาร์ไอ (MRI) ของสมองและไขสันหลัง ซึ่งพวกเราไม่ได้ทำเฉพาะผู้ป่วย แต่ยังได้ครอบคลุมไปถึงการวิจัย โดยศึกษาในหมาที่เริ่มมีอาการบ้าหรืออัมพาตขา โดยนำไปเข้าเครื่องเอ็มอาร์ไอ และการศึกษาในหมานำมาซึ่งการทำแผนที่สมองหมา (brain template) (ต่อมาทำในคน เป็นแผนที่สมองคนไทย) เพื่อดูการเคลื่อนตัวและความผิดปกติของเส้นใยประสาท จากตำแหน่งหนึ่งไปยังตำแหน่งอื่น (Diffusion tensor imaging)รวมถึงผนังเส้นเลือดและสภาพเซลล์บวม โดยนำหมาบ้า เข้าเครื่องตอนเที่ยงคืนและกลับมายังห้องปฏิบัติการ ในเวลาประมาณตีห้าหรือ 6 โมงเช้า (เป็นเรื่องน่าตื่นเต้นก็คือ น้องสัตวแพทย์ต้องคอยดูแลไม่ให้หมาตื่นขึ้น ไม่งั้นจะเป็นเรื่อง วิ่งกันขาขวิด)เรื่องที่เกี่ยวข้องกับบทความตอนนี้ก็คือ เรามีคนป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า ทั้งนี้ ผู้ป่วยรายนี้ศีรษะล้าน และใส่วิกผม ในขณะที่เคลื่อนย้ายผู้ป่วย จนไปทำคอมพิวเตอร์สนามแม่เหล็กไฟฟ้านี้เอง ซึ่งใช้เวลานานเป็นชั่วโมง ผู้ป่วยเสียชีวิตในเครื่องเอ็มอาร์ไอ ซึ่งได้ทำการปฐมพยาบาลกัน จนกระทั่งถึงวาระสุดท้ายในวันต่อมา มีผู้ป่วยเข้ารับการตรวจเอ็มอาร์ไอ ด้วยเครื่องเดียวกันนี้ ซึ่งถ้าใครเคยเข้าเครื่องเอ็มอาร์ไอนี้ มีลักษณะเป็นอุโมงค์ค่อนข้างไม่สว่าง แต่ก็จะมีไมโครโฟนและลำโพงให้สามารถพูดจา ติดต่อสื่อสารกันได้กับผู้ที่ควบคุมการตรวจ ซึ่งอยู่ในห้องติดกัน แต่มีกระจกใส มองเห็นกันได้ ผู้ป่วยรายนี้ได้แจ้งว่า ได้ยินเสียงฝีเท้าเดินอยู่รอบๆ เครื่องไม่หยุด ซึ่งเจ้าหน้าที่ก็แจ้งให้ทราบว่า ไม่มีใครอยู่ในห้องอย่างแน่นอน แต่ผู้ป่วยก็ยังยืนยันอยู่เช่นเดิม และต่อมาผู้ป่วยแจ้งว่า เหลือบไปเห็นคนมายืนอยู่ข้างเตียงใส่เสื้อแบบที่ใช้ในโรงพยาบาลของคนป่วยแต่เป็นสีส้ม ในขณะที่ผู้ป่วยที่ยังอยู่ในอุโมงค์เอ็มอาร์ไอใช้เสื้อสีฟ้าและที่สำคัญก็คือ บอกได้ชัดเจนว่าเป็นผู้ชายและศีรษะล้านซึ่งเป็นลักษณะของผู้ป่วยที่เสียชีวิตในคืนก่อนหน้า และเสื้อสีส้ม...หมอไม่แน่ใจว่า เจ้าหน้าที่คงทำเอ็มอาร์ไอต่อในผู้ป่วยรายนี้ จนครบถ้วนกระบวนความหรือไม่ แต่ที่สำคัญก็คือ เจ้าหน้าที่ได้แจ้งหมอโดยด่วน ถึงเหตุการณ์นี้ และรวมทั้งอาจารย์หมอเอ็มอาร์ไอที่ได้ทำการตรวจผู้ป่วยที่เสียชีวิตในคืนก่อนหน้านี้...จากเหตุการณ์นี้ได้ทำให้ต้องปิดห้องเอ็มอาร์ไอและนิมนต์พระพร้อมกับทำบุญให้กับผู้ป่วยที่เสียชีวิต หมอไม่แน่ใจว่าได้ปิดบริการไปกี่วัน ทั้งนี้ เนื่องจากต้องมีการนิมนต์พระและหลังจากนั้นทั้งหมอและเจ้าหน้าที่อาจยังลังเลอยู่ชั่วระยะหนึ่งหรือไม่ ที่จะใช้ห้องเอ็มอาร์ไอในการปฏิบัติงานต่อควันหลงก็คือ ในพื้นที่ใกล้กับห้องเอ็มอาร์ไอนี้เป็นห้องสวนหัวใจ ซึ่งในระยะเวลาใกล้เคียงกันมีผู้ที่เสียชีวิตในขณะที่ทำการตรวจสวนเส้นเลือดหัวใจ และมีปรากฏการณ์คล้ายกัน แต่เผอิญหมอไม่ทราบรายละเอียด จึงไม่สามารถเล่าได้ในที่นี้ แต่การนิมนต์พระมาทำบุญ ก็ได้ทำทั้งสองห้องตรวจพร้อมกันทั้งห้องเอ็มอาร์ไอและห้องสวนหัวใจ...ที่เล่าให้ฟังนี้ เป็นประสบการณ์ตรงและสะท้อนให้เห็นว่า เมื่อมนุษย์เราจากโลกนี้ไป อาจจะด้วยความกะทันหันไม่ได้เตรียมตัวเตรียมใจ ก็ยังอาจจะวนเวียนอยู่ ณ ที่นั้น จะได้เป็นเครื่องเตือนใจพวกเราทุกคนว่า ชีวิตของเรานั้นจะจบสิ้นเมื่อใดก็ได้ ดังนั้น การใช้ชีวิตที่ดีที่สุดไม่เบียดเบียนใครเอื้อเฟื้อแก่กัน คิดว่าอาจจะไม่มีวันพรุ่งนี้และทำทุกวันให้ดีที่สุด เมื่อถึงเวลานั้นจะไม่ต้องห่วงอะไรทั้งสิ้น เพราะเราทำดีที่สุดไม่ใช่ต่อตัวเราเอง แต่ต่อครอบครัวและคนรอบข้างด้วยท้ายนี้หมอน่าจะมีเรื่องอื่นที่ประสบกับตัวเองอีกเช่นกันคือประสบการณ์เฉียดตาย ในความรู้สึกขณะนั้นเป็นอย่างไร และเกิดอะไรขึ้น ถ้าท่านผู้อ่านยังไม่เบื่อก่อนนะครับเป็นห่วงทุกคนและรักษาตัวครับ.หมอดื้อ
