ต่อเนื่องจากความเดิมตอนที่แล้ว...กัญชง กัญชา กับฤทธิ์กันชักโรคลมบ้าหมู (1)นอกจากสามวิจัยนี้ก็ยังมีการวิจัยในอลาบามาติดตามดู (prospective open-label study) เด็กจำนวน 72 คน และผู้ใหญ่จำนวน 60 คนที่มีลมชักที่ควบคุมไม่ได้ (refractory seizure) และเริ่มจากยา 5mg/kg/day ไปจนถึง 50mg/kg/day คนไข้นั้นได้รับการตรวจตอน 12, 24 และ 48 อาทิตย์ การชักจากเฉลี่ย 144 ครั้งต่อสองอาทิตย์ เหลือแค่ 52 ครั้งต่อสองอาทิตย์ ลดไปเกินครึ่ง มีคนไข้ 17% ที่ขอหยุดเพราะรู้สึกว่าไม่ได้ผลนอกจากนั้น ในโรงพยาบาลเดียวกันก็ได้มีการใช้ CBD ในผู้ป่วยสามคนที่ชักเพราะว่าเป็นก้อนเนื้อในสมองและพบว่าการชักลดไปมากถึง 94%, 58% และ 21% ในการวิจัยอื่นๆ ที่คงจะขอไม่ลงรายละเอียดแล้ว ก็พบว่าใช้ CBD ลดการชักได้ดี สามารถลดยากันชักอื่นๆได้ และทำให้การเดินในเด็กที่พิการสมองแต่กำเนิดหลายคนดีขึ้นฟังดูดีเกิน ก็ต้องมีข้อเสียบ้าง เริ่มจากโอกาสแพ้ส่วนผสมหรือแพ้ยา ผลกระทบต่อตับทำให้ตับอักเสบ (ALT เพิ่มมากกว่า 3 เท่าของ upper limit of normal) มีพบ 13% และน้อยรายที่จะเป็นตับอักเสบขั้นรุนแรง ส่วนใหญ่ถ้ามีตับอักเสบจะเจอตั้งแต่สองเดือนแรก แต่จะพบได้หลังจากเกือบ 18 เดือนเลยทีเดียว หนึ่งในสามที่ใช้ CBD ต่อตับอักเสบหายไปเอง ที่เหลือลดโดสหรือหยุดก็จะหายไปและไม่มีผลระยะยาว ทั้งนี้ 13% ก็ถือว่าเยอะพอสมควร แต่โดสยาที่ใช้นั้นถือว่าเป็นโดสที่สูงกว่าปกติ (ในการศึกษาใช้ 20mg/ kg/day แต่ของไทยใช้แค่ 10mg/kg/day ซึ่งน้อยกว่าครึ่งนึง) และคนไข้ในนี้ทุกคนเป็นลมชักที่ควบคุมไม่ได้ จึงได้รับยาที่มีความเสี่ยงตับอักเสบอยู่แล้ว พอให้ CBD ก็อาจจะไปกวนกับปริมาณยาเพิ่มโอกาสตับอักเสบโดยเฉพาะ cloba– zam และ valproate ด้วยกัน เพราะว่ามีโอกาสทำให้ตับอักเสบได้จึงได้มีคำแนะนำว่า ก่อนเริ่ม CBD ควรจะเจาะค่าตับ (Transaminase และ total bilirubin) จากนั้นเจาะอีกที 1, 3 และ 6 เดือน ถ้าไม่มีปัญหาก็นานๆทีค่อยเจาะที แต่ถ้าพอเริ่มแล้วเจอค่าตับอักเสบสูงเกิน 3 เท่า หรือ bilirubin เกินสองเท่าของค่าปกติแนวสูง (upper limit) ก็แนะนำให้ลดหรือหยุดยาชั่วคราว เมื่อค่าตับลงแล้วในผู้ป่วยที่ค่าตับอักเสบสูงสุดไม่เกิน 5 เท่า ก็พิจารณาเริ่มยาใหม่ในระดับที่ต่ำกว่าเดิม โดยเฉพาะในคนไข้ที่ CBD มีผลดีต่อโรคหมอเองจำเป็นต้องให้ข้อมูลว่าจะดูเรื่องอาการตับอักเสบอย่างไร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง กินข้าวไม่ลง ตัวเหลือง ฉี่ดำ และถ้ามีอาการเหล่านี้ควรกลับมาหาทันทีส่วนผลข้างเคียงที่รวมมาจากการศึกษาที่ใช้ CBD ในผู้ใหญ่และเด็กรวม 850 คน ที่เมื่อเทียบกับยาปลอม เจอค่อนข้างบ่อยก็คือง่วงนอนและหมดแรง (32% vs 11%) นอกจากนั้นก็มีกินอาหารไม่ลง (16% vs 5%) น้ำหนักลดมากกว่า 5% (16% vs 8%) เพิ่มโอกาสติดเชื้อ (41% vs 31%) เลือดจางลง อันนี้อาจเพราะลดอาหาร (30% vs 13%) และมี serum creatinine เพิ่มขึ้นนิดหน่อย (10%) ในสองอาทิตย์แรกก็กลับมาปกติ และก็เหมือนกับยากันลมชักอื่น มีคำเตือนเรื่องความคิดฆ่าตัวตาย ซึมเศร้า กระวนกระวาย อารมณ์รุนแรง ซึ่งหมอครอบครัวจะต้องช่วยกันสอดส่อง แต่ไม่ค่อยเคยได้ยินเรื่องผลข้างเคียงเหล่านี้อาจจะใส่ไว้เพื่อความปลอดภัยเพราะคนแต่ละคนยาก็อาจออกฤทธิ์ต่างกัน ในกลุ่มที่ใช้อาจมีความเสี่ยงสุขภาพจิตอยู่แล้วอีกด้วยแล้ว CBD ใช้กับยาอื่น โดยเฉพาะยากันชักนั้นปลอดภัยไหม เพราะ CBD มันไปยับยั้งเอนไซม์ CYP2C19 ซึ่งจำเป็นสำหรับการย่อยสลาย clobazam และเมื่อใช้ร่วมกันทำให้ระดับ clobazam ในเลือด สูงขึ้นประมาณสามเท่า ฉะนั้นเวลาใช้ต้องลด clobazam ยังมีอีก CBD ไปยับยั้ง CYP2C8 และ CYP2C9 ซึ่งทำให้ระดับยา phenytoin, topiramate กับ rufinamide เพิ่ม ฉะนั้น พอเริ่มใช้ CBD แล้วอาการชักดีขึ้นก็ควรลดยาเดิม นอกจาก CYP แล้วมันก็ไปยับยั้งเอนไซม์ UGT1A9 ทำให้ระดับ diflunisal, fenofibrate และ propofol เพิ่ม มียับยั้ง UGT2B7 ด้วยซึ่งจะกระทบกับ gemfibrozil, lamotrigine, lorazepam และ morphine ส่วนยาลดการย่อยสลาย CBD และเพิ่มปริมาณ CBD ในเลือดได้ก็จะเป็นยาที่ยับยั้ง CYP3A4 หรือ CYP2C19 เช่น ยาฆ่าเชื้อรา ยา HIV และยาลดซึมเศร้าบางตัว เยอะจริงๆ ยาบางตัว เช่น rifampin ไปเพิ่มความเก่งของ CYP3A4 ก็จะลดระดับ CBD นะ วิธีเก็บก็ง่ายนิด เดียว วางไว้อย่าให้ใครขโมยก็พอ สารสกัด CBD นั้นอยู่ในห้องอุณหภูมิปกติ ไม่จำเป็นต้องใส่ตู้เย็น เมื่อถึงเวลาเริ่มใช้กับคนไข้ครั้งแรกควรเริ่มจากโดสต่ำก่อน เช่น 5mg/kg/day แบ่งเช้าเย็นแล้วค่อยเพิ่มไปเรื่อยๆ คนถึง 10mg/kg/day เป็นโดสปกติแต่สามารถเพิ่มได้มากสุดเป็น 20 mg/kg/day โดยจะกินกับอาหารหรือไม่ก็ตามใจ แต่เมื่อจะเลิกกินในคนที่เป็นลมชักควรจะลดลงช้าๆในระยะเวลาหลายสัปดาห์ก่อนหยุดไม่ควรหยุดทันทีข้อดีของมันก็คือถึงแม้จะใช้ตับในการขจัด แต่การใช้ CBD ก็ยังปลอดภัยในผู้ป่วยตับแข็ง แต่จำเป็นจะต้องลดยาลงเพราะว่าครึ่งค่าชีวิตของยานั้นจะเพิ่มไปประมาณ 2.5-5 เท่า เช่น ในตับแข็งระยะกลาง (child-pugh B) ควรจะเริ่มจาก 2.5mg/kg/day แบ่งเช้าเย็น สูงสุด 10mg/kg/day เมื่อเป็นขั้นรุนแรง (child-pugh C) ควรจะเหลือแค่ 1mg/kg/day แบ่งเช้าเย็น สูงสุด 4mg/kg/day และการเพิ่มยาให้ทำอย่างช้าๆก่อนจะจบก็มีบทความน่าสนใจลงใน Nature หัวเรื่อง “Complete biosynthesis of cannabinoids and their unnatural analogues in yeast” ที่ดูถึงการตัดต่อยีนของยีสโดยใส่ยีนของกัญชาเข้าไปเพื่อให้มันสร้างสารที่ได้จากกัญชา เช่น THC และ CBD จากน้ำตาล (galactose) แต่ทั้งนี้ก็ยังไม่รู้ว่าปลูกหรืออันนี้อันไหนจะคุ้มกว่ากัน แต่ก็นับว่าเป็นอีกหนึ่งความล้ำหน้าของเทคโนโลยีเลยสรุปแล้ว CBD เป็นยาที่ปลอดภัยและมีประโยชน์แน่ในโรคลมชัก แต่ก็เหมือนกับยาอื่น ในช่วงแรกคนไข้ก็ต้องได้รับการดูแลอย่างสม่ำเสมอและต้องดูยาอื่นที่คนไข้ใช้ควบคู่กันอีกด้วย การใช้เช่นเดียวกับยาอื่นต้องใช้ศาสตร์ ความรู้และวิจารณญาณของแพทย์ในการใช้ที่ได้ผลดีต่อคนไข้ที่สุด ด้วยความเป็นห่วงครับ.อ่านข่าวเพิ่มเติมกัญชง กัญชา กับฤทธิ์กันชักโรคลมบ้าหมู (1)หมอดื้อ
