มนุษย์เงินเดือนมาตรา 33 ต้องรู้! สิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย รักษาฟรีตามสิทธิ และได้เงินทดแทนขาดรายได้ 50% พร้อมเช็กสิทธิ UCEP เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตรักษาฟรีทุกโรงพยาบาล 72 ชั่วโมง
มนุษย์เงินเดือนต้องรู้! สิทธิประกันสังคม มาตรา 33 กรณีเจ็บป่วย มีอะไรบ้าง?
สำหรับคนทำงานออฟฟิศหรือมนุษย์เงินเดือนที่จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือนในฐานะ ผู้ประกันตนมาตรา 33 เรื่อง “สิทธิกรณีเจ็บป่วย” ถือเป็นสิทธิพื้นฐานที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งที่คุณควรรู้ เพราะเมื่อเกิดอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยขึ้นมา ประกันสังคมจะเข้ามาช่วยดูแลเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลโดยที่คุณไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิที่คุณเลือกไว้
- เงื่อนไขการเกิดสิทธิ: คุณจะได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลนี้ก็ต่อเมื่อ จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันเข้ารับบริการทางการแพทย์
ป่วยหนักจนต้องหยุดงาน ประกันสังคม ม.33 ชดเชยขาดรายได้อย่างไร?
นอกเหนือจากสิทธิการรักษาฟรีแล้ว หากอาการป่วยรุนแรงจนแพทย์สั่งให้หยุดพักรักษาตัว และคุณได้ใช้สิทธิลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างจากนายจ้างตามกฎหมายแรงงานครบ 30 วันแล้ว แต่ยังไม่หายดี ประกันสังคมยังมี “เงินทดแทนการขาดรายได้” เพื่อช่วยเยียวยาค่าใช้จ่าย โดยมีเงื่อนไขดังนี้:
...
- เงินชดเชย: ได้รับ 50% ของค่าจ้าง (คำนวณจากฐานค่าจ้างสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท เท่ากับได้รับสูงสุดไม่เกิน 7,500 บาท/เดือน)
- ระยะเวลาการจ่าย: ได้รับครั้งละไม่เกิน 90 วัน และรวมกันไม่เกิน 180 วันต่อปี (ยกเว้นกรณีเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ประกันสังคมจะจ่ายเงินทดแทนให้ไม่เกิน 365 วัน)
เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) เข้าโรงพยาบาลไหนก็รักษาฟรี 72 ชั่วโมง
อุบัติเหตุหรือโรคภัยไข้เจ็บเป็นเรื่องที่คาดเดาไม่ได้ หากผู้ประกันตนตกอยู่ในสถานการณ์ “เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต” หรือเข้าเกณฑ์ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) คุณสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ทันที ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชน โดย ไม่ต้องสำรองจ่ายเงินภายใน 72 ชั่วโมงแรก เพียงพกบัตรประชาชนใบเดียวเท่านั้น
6 อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตที่เข้าเกณฑ์ UCEP มีดังนี้
- หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
- เจ็บหน้าอกเฉียบพลันรุนแรง
- หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
- แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วน หรือมีอาการชักต่อเนื่องไม่หยุด
- ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วมด้วย
- อาการอื่นๆ ที่มีผลต่อระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต
หมายเหตุ: หากเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินแต่ไม่เข้าเกณฑ์วิกฤต และไม่ได้เข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ ผู้ประกันตนจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน แล้วจึงนำหลักฐานมาเบิกคืนตามหลักเกณฑ์ที่ประกันสังคมกำหนด
เช็กให้ชัวร์! 13 โรคและบริการทางการแพทย์ที่ประกันสังคม “ไม่ครอบคลุม”
แม้ว่าประกันสังคมจะดูแลครอบคลุมโรคส่วนใหญ่ แต่ก็มีข้อยกเว้นบางประการที่ผู้ประกันตนต้องรู้ล่วงหน้า เพื่อจะได้วางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้อง โดยมี กลุ่ม 13 โรค/บริการทางการแพทย์ที่ประกันสังคมไม่ได้ครอบคลุม ดังต่อไปนี้
- โรคหรืออาการที่เกิดจากสารเสพติด (ยกเว้น การให้สารเมทาดอน)
- การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
- การศัลยกรรมตกแต่งที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ (ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก หรือการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะตามเกณฑ์เฉพาะ)
- การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรค
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
- การเปลี่ยนเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
- ทันตกรรมที่นอกเหนือจากการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด และการใส่ฟันเทียมชนิดถอดฐานอะคริลิค
- แว่นตา
รู้สิทธิ ไม่เสียสิทธิ์
...
สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยของประกันสังคม มาตรา 33 ถือเป็นตาข่ายรองรับทางสังคมที่สำคัญสำหรับคนทำงานทุกคน การตรวจสอบสิทธิและโรงพยาบาลตามสิทธิของตนเองอยู่เสมอ จะช่วยให้คุณสามารถเข้าถึงการรักษาได้อย่างทันท่วงทีเมื่อเกิดเหตุไม่คาดฝัน หากผู้ประกันตนมีข้อสงสัยเพิ่มเติม สามารถสอบถามรายละเอียดได้ที่สายด่วนประกันสังคม โทร. 1506 ตลอด 24 ชั่วโมง หรือทางเว็บไซต์ www.sso.go.th และ LINE: @ssothai
(ข้อมูลอ้างอิง: สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน)