ข่าว
100 year

การรักษาตามตัวอักษรเถรตรง หรือยืดหยุ่นอย่างมีสติ? (ตอนที่ 2)

ไทยรัฐฉบับพิมพ์2 ก.ย. 2561 05:01 น.
SHARE

จากคำให้สัมภาษณ์ของนายแพทย์ George Lundberg เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม 2561 ใน At Large at Medscape โดยที่คุณหมอเคยทำหน้าที่เป็นบรรณาธิการของวารสารการแพทย์ของสมาคมแพทย์อเมริกัน (Journal of American Medical Association) มาอย่างยาวนานถึง 17 ปี ตั้งแต่สมัยปี 1980

คำแนะนำทางเวชปฏิบัติเหล่านี้เริ่มแรกมีจุดประสงค์เพื่อให้แพทย์สามารถทำงานโดยมีประสิทธิภาพและเกิดความปลอดภัยต่อคนป่วยได้อย่างสูงสุด ทั้งนี้ เป็นความตั้งใจดีเพื่อที่จะสรุปรวมประเด็นหลักฐานต่างๆซึ่งมีมากมายมหาศาลเกินกว่าที่แต่ละคนจะสามารถขวนขวายและวิเคราะห์ออกมาด้วยตัวเองได้

ในสมัยปี 1990 คำนิยามของคำแนะนำทางเวชปฏิบัติคือการที่เป็นแนวทางที่ได้พัฒนามาอย่างเป็นระเบียบแบบแผนเพื่อที่จะช่วยแพทย์และผู้ป่วยในการตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัดรักษาพยาบาลที่เหมาะสมในสถานการณ์หนึ่งๆ และตั้งแต่นั้นมีคำแนะนำเหล่านี้ออกมาเป็นพันๆชิ้น โดยแพทย์เฉพาะทาง โดยประเทศและโดยผู้จ่ายก็คือบริษัทประกัน คำแนะนำเหล่านี้ได้รับการค่อนขอดต่อต้านว่า แล้วจะเสียเวลาไปเรียนเป็นหมอทำไม ความมีอิสระในการตัดสินใจในสถานการณ์เฉพาะมิต้องสูญเสียไปหรือ และเมื่อเกิดคดีความจะไม่กลายเป็นการตีความตามตัวหนังสือไปหรือ ซึ่งข้อโต้แย้งเหล่านี้ยังคงเป็นอยู่จนกระทั่งมีการเล่นคำเปลี่ยนไปมาระหว่าง practice parameters กับ (Clinical) Practice guidelines

การที่มีข้อแนะนำที่ดีมากๆเป็นผลดีกับบริษัทประกัน เช่น Kaiser Permanente ทั้งนี้ เรียกว่าเป็น win-win เพราะถ้ามีหลักปฏิบัติที่ดีที่ถูกต้อง คนก็ไม่ป่วยมากหรือหายเร็ว และบริษัทประกันก็ไม่ต้องจ่ายเงินมาก

แต่ทั้งนี้ องค์กรในสหรัฐฯได้ให้คำเตือนว่า คำแนะนำเหล่านี้ไม่ควรขัดขวางหรือกีดขวางผู้ให้การรักษาในการที่จะเลือกวิธีการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้นั้นโดยใช้ประสบการณ์เชี่ยวชาญของตน และที่สำคัญก็คือคำแนะนำเหล่านี้เป็นเพียงข้อแนะนำที่มีจุดประสงค์เพื่อที่จะช่วยเหลือแพทย์ในการทำการตัดสินใจแต่ไม่ควรนำมาใช้เป็นหลักตายตัวในการพิจารณาการรักษา ในท่ามกลางความตั้งใจประสงค์ดีเพื่อช่วยทั้งแพทย์และผู้ป่วย

กลับพบว่ามีผลประโยชน์ทับซ้อนในกลุ่มผู้ทำ ผู้เขียนคำแนะนำ และแม้แต่องค์กรที่ออกเผยแพร่คำแนะนำเหล่านี้ ทั้งนี้ ด้วยมีเงินมหาศาลเข้ามาเกี่ยวข้องถึงกับที่สถาบันทางอายุรกรรมจัดทำหนังสือโดยมีการตั้งมาตรฐานแปดข้อว่า

คำแนะนำเหล่านี้จะต้องอยู่ในกระบวนการอย่างไร (standards (ไม่ใช่ guidelines) สำหรับ guidelines) กระบวนการคำแนะนำเหล่านี้มีแตกแขนงออกไปเช่น standards of practice. Consensus panels. systematic reviews. task force reports. Care pathways. branching-logic decision trees และ Decision tables โดยที่ Standards of care จะเป็นการบรรยายถึงกระบวนการวิวัฒน์ของการปฏิบัติ ในขณะที่ “protocol” for care จะเข้มงวดเข้มข้นและต้องปฏิบัติตาม

คราวนี้ถึงปัญหาว่าหน่วยงานหรือสมาคมใดที่ควรจะรับผิดชอบในการออกคำแนะนำทางเวชปฏิบัติเหล่านี้ ทั้งนี้ โดยที่ควรเป็นเหล่าผู้เชี่ยวชาญเป็นคนทำหรือควรจะต้องออกโดยผู้ปฏิบัติหน้าด่านที่ปฏิบัติงานอยู่ในโลกของความเป็นจริง ที่ไม่ได้สวยสดงดงามเหมือนอย่างผู้เชี่ยวชาญทั้งหลาย โดยที่มีทั้งข้อจำกัดทั้งเวลา ทั้งทางด้านการเงิน อุปกรณ์ และผู้ป่วยที่ต้องดูแลนั้นมิได้มีโรคนั้นเดี่ยวๆ ดังคำแนะนำที่ผู้เชี่ยวชาญทางด้านเดียวออก

ตัวอย่างเช่น American College of cardiology/ American heart Association ได้ออกคำแนะนำซึ่งปล่อยออกมาในเดือนพฤศจิกายน 2017 ในเรื่องขีดระดับของความดันปกติและความดันที่เริ่มไม่ปกติ และความดันสูง ซึ่งในเวลาไล่เลี่ยกัน American Academy of family physicians ได้ออกมาปฏิเสธที่จะปฏิบัติตาม

และคำแนะนำที่ออกใหม่เกี่ยวกับข้อปฏิบัติของผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่สอง ในปี 2018 นี้เอง เกี่ยวกับค่าน้ำตาลสะสมที่ควรจะอยู่ที่ 7% หรือต่ำกว่าควรจะเป็นระดับที่เหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการรักษา เพราะไม่เช่นนั้นจะทำให้มีผลแทรกซ้อนต่างๆตามมาเพราะจะมีระดับน้ำตาลต่ำ (American College of physicians แย้งกับ American diabetes Association)

การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก ได้รับการสนับสนุนจาก American urological Association แต่ US Preventive services task force (USPSTF) ไม่เห็นด้วย ในแง่ของการที่อาจทำให้มีการวินิจฉัยเกินจริงและนำไปสู่การรักษาเกินจริง แต่ในขณะเดียวกัน การตรวจค่า PSA ทำได้ง่าย เร็วและสะดวก และที่เป็นพิศวงงงงวยก็คือในเรื่องคำแนะนำของการปฏิบัติในโรคอัมพฤกษ์ โดยที่ American heart Association และ American stroke Association ถอดถอนคำแนะนำทั้งกระบิ โดยมีความเห็นต่างจากคณะผู้เขียน Guideline

ในโลกทางวิชาการที่บริสุทธิ์ผุดผ่องยุติธรรม (ซึ่งท่าทางจะหายาก-หมอดื้อ) พื้นฐานของการพัฒนาคำแนะนำทางเวชปฏิบัติจะต้องยึดถือหลักฐานที่ดีที่สุด โดยคณะทำงานจะต้องรวบรวมหลักฐานที่ปรากฏในวารสารที่ว่าดีที่สุดและย่อยให้กลายเป็นสิ่งที่ประพฤติปฏิบัติได้ นั่นจึงจะถือว่าทำงานเป็นคณะที่ดีที่สุด (แต่อย่างว่า วารสารชั้นนำที่ดีที่สุดก็มีเบื้องหลังหมกเม็ด มุบมิบหลักฐานบางส่วน) องค์กรที่รับผิดชอบในการออกคำแนะนำต้องมีเกราะปราการป้องกันเหล่าคนที่ทำงาน ตัวองค์กรเอง และที่สำคัญที่ต้องป้องกันคือคำแนะนำเหล่านี้กลับจะเป็นการเอื้ออำนวยประโยชน์ทางการเงินแก่บริษัทผู้ผลิตหรือไม่อย่างไม่เหมาะสม โดยแท้จริงแล้วคนที่มีผลประโยชน์ทับซ้อนไม่ควรถูกตั้งเป็นกรรมการที่ทำงาน และการที่เปิดเผยการที่มีผลประโยชน์กับบริษัทอาจไม่เป็นการเพียงพอ

ในความเห็นส่วนตัวของนายแพทย์ Lundberg ชอบ USPSTF เพราะเป็นองค์กรของรัฐทำอย่างโปร่งใสและไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน (และ USPSTF นี่เองที่ประกาศมาตั้งนานว่ายาปัจจุบันที่ใช้ในโรคสมองเสื่อมไม่ได้ผล ไม่มีประโยชน์และไม่ชะลอการดำเนินของโรค-หมอดื้อ)

นอกจากนั้น คำแนะนำที่เคยเชื่อว่าถูกต้องสูงจะถูกเขย่าสั่นคลอน และสามารถที่จะถูกลบล้างได้ถ้ามีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์และทางการแพทย์ใหม่ คุณหมอ Lundberg ได้กล่าวต่อไปอีกว่า เราต้องไม่ลืมว่าสมาคมแพทย์นั้นตั้งขึ้นเพื่อจุดประสงค์เพื่อเอื้อประโยชน์ให้กับสมาชิก และตัวองค์กรแพทย์ยังสามารถได้ประโยชน์จากการสร้างและออกคำแนะนำให้สมาชิกใช้และสามารถขายคำแนะนำเหล่านี้ได้ (National Comprehensive Cancer network) โดยเนื้อหาการปฏิบัติมิอาจใช้ได้กับคนจน หรือไม่ได้เห็นแก่คนจนที่เป็นมะเร็งเลย อายุเฉลี่ยของชาวอเมริกันเพิ่มขึ้นจาก 75.46 ปีในปี 1985 เป็น 78.74 ปีในปี 2010 (โตขึ้น 9.5%) ในขณะที่งบที่ใช้ในทางการแพทย์และการให้การบริบาลทางสุขภาพเพิ่มจำนวนจาก 10.6% ของ GDP ในปี 1985 เป็น 17.9% ในปี 2016 (งบบานขึ้น 60%)

อุตสาหกรรมทางการแพทย์ (Medical industrial complex-MIC) เฟื่องฟูเบิกบาน หอคอยสูงสง่าวาววับ มุ่งไปสู่การวิจัยทางการแพทย์ เพื่อการศึกษา เพื่อการรักษาในบริบทของสังคมศิวิไลซ์

มีการขายการตลาดทางการแพทย์ คนรวยยิ่งรวยขึ้นไปอีก คนจนยิ่งจนหนัก และในกาลครั้งหนึ่งคนชั้นกลางที่มีความเป็นไท มีอิสระค่อยๆเลือนหายไปจากสังคม ดูตัวอย่างชัดเจนที่เห็นในสหรัฐฯคือการใช้ยาแก้ปวดที่เกิดจากสาเหตุทั้งหลายโดยใช้ฝิ่น (opioids) ที่พัฒนาสมัยใหม่และเกิดการติดมโหฬารทั่วประเทศ ก็มีตัวผู้ชักใยใหญ่จาก MIC นี่เอง (คุณหมอ Lundberg ในอีกหนึ่งบทสัมภาษณ์ ให้ความเห็นว่าทำไมกีดกั้นการใช้กัญชาแทนที่จะมาใช้ opioids?) บทสรุปตอนท้ายของบทสัมภาษณ์นี้จบลงที่ว่าการตัดสินใจในการรักษาใดๆ ต้องบอกที่มาและเหตุผลในการพิจารณา และมีการใช้ค่าใช้จ่ายเพียงใด (ไม่ว่าใครจะเป็นคนจ่ายก็ตาม)

การที่จะมีหมอเพียงหนึ่งคนที่ยืนหยัดไม่โอนเอนเอียงและแคร์ต่อผู้ป่วย แคร์ต่อวิชาชีพ มีความหมายมากกว่าคำแนะนำปฏิบัติที่ออกมาเป็น 10,000.

อ่านเพิ่มเติม

การรักษาตามตัวอักษรเถรตรง หรือยืดหยุ่นอย่างมีสติ? (ตอนที่ 1)

หมอดื้อ

อ่านเพิ่มเติม...

แท็กที่เกี่ยวข้อง

แพทย์คนไข้สุขภาพหรรษาหมอดื้อคนป่วย

คุณอาจสนใจข่าวนี้