วันอาทิตย์ที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2561
บริการข่าวไทยรัฐ

ข่าว

วิดีโอ

อย่าเพิ่งทึ่งตามแห่กับยาใหม่...แล้วจะอึ้ง

โดย หมอดื้อ

เป็นปกติ ทั้งหมอและคนไข้ ต่างเสาะแสวงหายาใหม่ หวังจะคุมโรค ชะลอโรคได้ดียิ่งขึ้น และเช่นเดียวกันกับบริษัทยา วิจัยกลไกของโรคเพื่อให้รู้จุดที่จะขัดขวาง การเกิด และยับยั้ง แต่ไม่มากนักที่จะได้ผลชะงัดเด็ดขาด ตัวอย่างมากหลาย เช่น ยาโรคพาร์กินสัน เป็นยาเพื่อบรรเทาอาการ ใช้ขนาดมากให้คล้ายคนปกติ ยิ่งเร่งให้โรคไปเร็ว นอนติดเตียง ยาสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ออกมามากกว่า 25 ปี แค่กระตุ้นให้กระฉับกระเฉง กระตุ้นมาก คล้ายโรคจิต หวาดระแวง หูแว่ว ภาพหลอน

และแล้วก็ถึงยาเบาหวาน (อ้างอิงข้อมูลจากเภสัชมหิดลตามเอกสาร Clin Ther 2014; Diabetes Obes Metab 2014; Albiglutide. http://www.rxlist.com/tanzeum-drug.htm) ปัจจุบันมียาลดน้ำตาลในเลือด (hypoglycemic drugs) กลุ่มใหม่ๆออกวางจำหน่ายมากมาย รวมถึง glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists ซึ่ง GLP-1 เป็นฮอร์โมนในทางเดินอาหาร (gut hormone) หลั่งโดย L cell จากลำไส้เล็กส่วนปลาย มีฤทธิ์แรงในการลดระดับน้ำตาลในเลือด จัดอยู่ในกลุ่ม incretins ซึ่งหมายถึงกลุ่มฮอร์โมนในทางเดินอาหารที่มีฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือด (antihyperglycemic hormones)

โดยออกฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อน เมื่อ GLP-1 เข้าสู่กระแสเลือดจะถูกทำให้หมดฤทธิ์โดยเอนไซม์ dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) ฤทธิ์ลดระดับน้ำตาลในเลือดของ GLP-1 นั้นเกิดจากฮอร์โมนนี้ชักนำให้มีการหลั่งอินซูลินที่ตอบสนองต่อระดับกลูโคสที่สูงขึ้น ในขณะที่ยับยั้งการหลั่งกลูคากอน หากระดับกลูโคสปกติ GLP-1 จะไม่กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน จึงไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) GLP-1 ยังช่วยทำให้ตับอ่อนไวต่อระดับกลูโคสและยับยั้งการเกิดตายเร็วของเซลล์ตับอ่อนที่สร้างฮอร์โมน (pancreatic β-cell apoptosis)

นอกจากนี้ยังลดการหลั่งสารคัดหลั่งในกระเพาะอาหารและลดการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารอีกด้วย ปัจจุบันมียาหลายชนิดในกลุ่ม GLP-1 receptor agonists (หรือ incretin mimetics) (ทั้งนี้ ยายับยั้ง DPP-4 ก็จัดเป็น mimetic) ด้วย ที่ออกวางจำหน่าย ได้แก่ exenatide, liraglutide, lixisenatide และ albiglutide

ยาเหล่านี้ใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังบริเวณท้อง ต้นขา หรือต้นแขน เพื่อลดน้ำตาลในเลือดสำหรับรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานแบบที่ 2 ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย สำหรับ albiglutide ซึ่งเป็นยาตัว

ล่าสุดในกลุ่มนี้ที่วางจำหน่ายนั้นเป็น recombinant fusion protein ทนต่อเอนไซม์ DPP-4 ขนาดยาที่แนะนำคือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 30 มิลลิกรัม สัปดาห์ละ 1 ครั้ง (ฉีดในวันเดียวกันของทุกสัปดาห์) โดยไม่ต้องคำนึงถึงมื้ออาหาร หากยังควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามต้องการสามารถเพิ่มเป็น 50 มิลลิกรัม สัปดาห์ละ 1 ครั้ง

ในแง่กลไก เป็นที่น่าตื่นเต้น แต่กระนั้นยังต้องมีความจำเป็นในการติดตามประสิทธิภาพและผลข้างเคียงต่อดังรายงานในวารสารสมาคมแพทย์อเมริกันทางสาขาอายุรกรรม (JAMA Internal Medicine) (สิงหาคม 2559) โดยรวบรวมข้อมูลในประเทศอังกฤษ (UK episodes clinical practice research datalink and the hospital episodes statistics database) โดยวิเคราะห์การเกิดโรคทางท่อน้ำดี และถุงน้ำดี ทั้งนี้ มีคนที่เป็นเบาหวาน

และได้ยาเดี่ยวคือ GLP-1 analogue หรือยายับยั้ง DPP-4 (ซึ่งทั้ง 2 กลุ่มเป็น incretin mimetics) และที่ได้ร่วมกับยาเบาหวานมาตรฐานธรรมดา เทียบกับกลุ่มที่ได้ยาเบาหวานโดยไม่มีกลุ่ม incretin mimetics

ในจำนวน 71,369 ราย อายุตั้งแต่ 18 ปีที่เป็นเบาหวาน ระหว่าง 2007-2014 มี 853 รายที่ต้องเข้าโรงพยาบาล เนื่องจากโรคทางท่อและถุงน้ำดี (incidence rate per 1000 person-years, 3.7; 95% CI, 3.5-4.0) แต่กลุ่มยับยั้ง DPP-4 ไม่เพิ่มความเสี่ยงนี้ เมื่อเทียบกับยาเบาหวานธรรมดาอย่างน้อย 2 ตัว (3.6 vs 3.3 per 1000 person-years; adjusted HR, 0.99; 95% CI, 0.75-1.32) แต่ GLP-1 analogues เพิ่มความเสี่ยงทั้งโรคดังกล่าว (6.1 vs 3.3 per 1000 person-years; adjusted HR, 1.79; 95% CI, 1.21-2.67) และการที่ต้องถูกผ่าตัดถุงน้ำดี (adjusted HR, 2.08; 95% CI, 1.08-4.02)

แม้ว่ากลุ่มยับยั้ง DPP-4 ดูจะสบายใจบ้างกับโรคทางน้ำดี แต่ประกาศจาก อย. สหรัฐฯ (2014 และยังยืนคำเตือนในปี 2016) ให้ระวังการเกิดหัวใจวาย โดยเฉพาะคนที่มีโรคหัวใจหรือโรคไตอยู่แล้ว โดยคนที่ได้ saxagliptin จะมี 3.5% (35/1,000) ที่ต้องเข้าโรงพยาบาลเพราะหัวใจวาย เทียบกับ 2.8% (28/1,000) ที่ไม่ได้ยานี้ ส่วน alogliptin จะมี 3.9% เทียบกับ 3.3% ที่เกิดหัวใจวาย

ที่กล่าวมา ไม่ใช่ยาใหม่ไม่ดี (แต่ที่แน่ๆ คือแพงหูดับ) การใช้ยังคงต้องเลือกยาตามขั้นตอน และเก็บยาลักษณะพิเศษ ในกรณีซับซ้อนยิ่งขึ้น และเมื่อมีการใช้ควรต้องมีการติดตามข่าวคราว และสิ่งที่คนไข้เล่าทั้งประสิทธิภาพ และแน่นอนอะไรแปลกๆที่อาจนำไปสู่ผลข้างเคียง แทรกซ้อนอย่างอื่น แม้จะยังไม่มีในตำราก็ตาม.

หมอดื้อ

17 ก.ย. 2559 10:41 17 ก.ย. 2559 10:42 ไทยรัฐ