วันอังคารที่ 21 พฤศจิกายน พ.ศ. 2560
บริการข่าวไทยรัฐ

ข่าว

วิดีโอ

การรักษาแบบเถรตรง หรือยืดหยุ่นอย่างมีสติ

การรักษาโรคในคนไข้ ไม่ใช่เถรตรงเป๊ะอย่างเดียว จนกระทั่งท่องทั้งชื่อการวิจัยและท่องคำแนะนำในรายงานการศึกษา แม้จนกระทั่งข้อสอบในการคัดเลือกเป็นผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ ทั้งนี้ เชื่อตามผลการวิจัยว่าถูกต้องตามกระบวนการวิจัยทุกอย่าง แต่โดยแท้จริงแล้วอาจต้องติดตามที่มาที่ไป รวมทั้งความไม่ชอบมาพากล ซึ่งข้อโต้แย้งต่างๆมักจะถูกกลบโดยคณะผู้เชี่ยวชาญที่ทำวิจัยเหล่านั้น ประการสำคัญที่เราต้องทราบก็คือกลไกต่างๆของการเกิดโรค การดำเนินโรค และพิจารณาว่ากฎเหล็ก ข้อแนะนำให้ใช้ให้ปฏิบัติเหล่านี้สอดคล้องกับรากฐานที่สำคัญของโรคหรือไม่

นอกจากนั้นการรักษาเป็นศิลปะ ศิลปะที่ว่าไม่ใช่หลุดโลกแต่คือการมีความยืดหยุ่นตามสภาวการณ์ของคนไข้ ความรุนแรงที่เป็นขณะนั้น ไม่ใช่ทำเช่นเดียวกันในทุกคน ในความรุนแรงต่างๆกัน จะด้วยการกลัวการถูกฟ้องร้องหรืออย่างไรก็ตาม

บทความสัปดาห์นี้จะเป็นสำหรับพวกเราคนรักษาเอง รวมทั้งประชาชนที่เจ็บป่วย รวมทั้งผู้ที่ไม่เข้าใจความซับซ้อนของการเข้าถึงการวินิจฉัยและการรักษาและคิดว่าผลต้องออกมาดีเต็ม 100

ตัวอย่างจะว่าด้วยสงครามร้อนระอุ...การตั้งคำถามว่าไขมันเลวที่ว่าเลวนั้นจริงหรือไม่

เช่น การใช้ยาลดไขมันสแตติน (statin) ทันทีทันใดภายใน 24 ชั่วโมง หลังเกิดอัมพฤกษ์เส้นเลือดตัน ซึ่งขณะนี้ถือเป็นบทบัญญัติอีกหนึ่งบทที่ต้องเชื่อฟังปฏิบัติบูชา

หมอสมองฝรั่งอเมริกันให้เหตุผลแย้งว่าการรักษาคนไข้ต้องมีความคิดพิจารณาวิเคราะห์ ไม่ใช่เชื่อฟังแบบแผน algorithms เป็นสรณะอย่างเดียว

บทความแย้งนี้ได้กล่าวถึง รายงานสองฉบับที่ตีพิมพ์ในปี 2017 โดยฉบับแรกเป็นการรายงานจากไต้หวันในวารสารสมาคมโรคหัวใจของสหรัฐฯ โดยสรุปว่าถ้าคนไข้ที่เป็นอัมพฤกษ์แล้วหยุดการกินยาลดไขมันสแตติน จะเกิดอัมพฤกษ์ซ้ำได้มากกว่าคนที่กินยาต่อเนื่อง และรายงานที่สองเป็นการศึกษาย้อนหลัง ชื่อว่า REGARDS โดยสรุปว่ากลุ่มคนที่เป็นอัมพฤกษ์มีการใช้ยาลดไขมันน้อยและรายงานในวารสารเดียวกัน

ทั้งสองรายงานสนับสนุนการใช้สแตตินเมื่อวิเคราะห์วิธีการศึกษาจะพบว่ามีขั้นตอนที่ไม่รัดกุมโดยต้องการผลสรุปที่ต้องการให้ใช้ยาลดไขมันเท่านั้น

และเมื่อติดตามลึกไปถึงการศึกษาที่เป็นที่มาของการต้องใช้ยาลดไขมันทันทีภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดอัมพฤกษ์เป็นรายงานชื่อว่า SPARCL รายงานในวารสารนิวอิงแลนด์ในปี 2006 ซึ่งเป็นการศึกษาของบริษัทยาลดไขมันไฟเซอร์ และมีคนของบริษัทร่วมในการเขียนรายงานด้วย ทั้งนี้ การศึกษานี้ตั้งสมมติฐานไว้ว่าการใช้ยาลดไขมัน Atorvastatin หรือ Lipitor ที่เป็นชื่อทางการค้า ในขนาดวันละ 80 มิลลิกรัม จะสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดอัมพฤกษ์ที่เสียชีวิตและไม่เสียชีวิตได้ในคนที่เคยเป็นอัมพฤกษ์มาก่อน โดยมีผู้อยู่ในการศึกษา 4,700 คนและติดตามจากศูนย์ทางการแพทย์ที่ร่วมในการศึกษา 207 แห่ง จากการติดตามเกือบห้าปีพบว่า 11.2% ของผู้ที่ได้รับยาดังกล่าวมีอัมพฤกษ์ อัมพาต เมื่อเทียบกับ 13.1% ของผู้ที่ใช้ยาหลอก

ดังนั้น หมายความว่าจะมีความแตกต่างกันเพียงประมาณ 2% โดยที่จะมีจำนวนของผู้ที่ต้องได้รับยาขนาดสูงดังกล่าวห้าปี เป็นจำนวน 50 คนถึงจะได้ประโยชน์หนึ่งคน ทั้งนี้มีค่าสถิติ P = 0.03 ในการวิเคราะห์เจาะลึก หลังจากนั้นกลับพบว่าการใช้ยาไขมันดังกล่าวมีผลในการลดความเสี่ยงของการเกิดอัมพฤกษ์จากเส้นเลือดตัน แต่กลับเพิ่มความเสี่ยงอัมพฤกษ์ที่เกิดจากเส้นเลือดแตกในสมอง

นอกจากนั้น การเริ่มต้นการใช้ยาลดไขมันจะอยู่ในระยะเวลา 30 วัน ไม่ใช่ทันทีทันใดดังที่ถือเป็นกฎปฏิบัติในขณะนี้ และการประเมินว่าการใช้ยาลดไขมันได้ประโยชน์จะทำหลังจากที่ใช้ยาเป็นปี ซึ่งถ้ายาลดไขมันมีประโยชน์จริง น่าจะเป็นผลจากการที่ให้เป็นเวลานาน แต่กระนั้นผลที่ได้ก็ดูไม่ถึงกับเด่นชัดนัก

นอกจากนั้นยังต้องไม่ลืมว่าอัมพฤกษ์ที่เกิดจากเส้นเลือดตัน สาเหตุที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือลิ่มเลือดจากหัวใจโดยที่เกิดจากการที่หัวใจเต้นไม่ปกติที่เรียกว่า AF หรือ atrial fibrillation และทำให้มีการตกตะกอนของเลือดในช่องหัวใจและหลุดลอยไปอุดตันเส้นเลือดในสมอง ดังนั้น การใช้ยาลดไขมันโดยไม่วิเคราะห์สาเหตุต่างๆ แต่ให้ในทุกรายย่อมไม่เป็นการสมเหตุสมผลอย่างแน่นอน

การศึกษานี้ยังเลือกผู้ป่วยในการศึกษาที่มีอายุเฉลี่ยคือ 63 ปี แต่ผู้ป่วยที่เป็นอัมพฤกษ์จะมีที่มีอายุสูงกว่านั้นเป็นจำนวนมากจนกระทั่งถึง 80 ถึง 90 ปี และผู้ป่วยที่อายุมากขึ้นเหล่านี้เป็นที่ทราบดีว่ามีความเสี่ยงที่เกิดผลแทรกซ้อนจากยาลดไขมันได้มากมายกว่าคนอายุน้อยกว่า ซึ่งผู้ป่วยช่วงอายุเหล่านี้กลับกลายเป็นต้องใช้ยาลดไขมัน แม้ว่าจะต้องอยู่ในสภาพนอนติดเตียงแล้วก็ตาม และมีหลายรายที่ไม่สามารถบอกได้ว่าเกิดอาการข้างเคียง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อหรือมีอาการที่ส่อให้เห็นถึงความปกติของตับอักเสบ

รายงานอีกฉบับหนึ่งที่มักมีการอ้างอิงว่าการใช้ยาลดไขมันทันทีหลังอัมพฤกษ์ได้ประโยชน์มาจากการวิจัยที่ชื่อ THRAST รายงานในวารสารประสาทวิทยา ในปี 2013 เป็นการศึกษาจากการสังเกต (observational study) โดยไม่ได้มีการควบคุม

การพิเคราะห์รายงาน 70 ชิ้นที่เกี่ยวกับการใช้ยาลดไขมันทันทีหลังจากเกิดอัมพฤกษ์ไปและตีพิมพ์ในวารสารโรคหลอดเลือดสมองในปี 2015 แม้ว่าจะได้ผลบวก แต่คณะผู้รายงานได้กล่าวในบทสรุปว่าข้อมูลเหล่านี้ส่วนมากแล้วเป็นผลจากการศึกษาโดยการสังเกตเท่านั้นซึ่งมีความโน้มเอียงและไม่เที่ยงตรง

คุณหมอฝรั่งที่วิพากษ์การที่ต้องใช้ยาลดไขมันทันทีทันใดหลังจากที่เกิดอัมพฤกษ์มิได้ปฏิเสธประโยชน์ของการใช้ยาลดไขมัน เพียงแต่ควรต้องตระหนักว่าอัมพฤกษ์นั้นมีสาเหตุเกิดได้จากหลากหลาย และไม่ได้หมายความว่ารายงานจากการศึกษาจะสามารถนำมาใช้กับคนไข้ทุกรายได้ คนที่ควรได้รับประโยชน์น่าจะเป็นคนที่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีเส้นเลือดตีบแข็งทั่วไปและมีระดับไขมันเลวสูง

การใช้ประโยชน์จากที่เราชอบเรียกว่าหลักฐานเชิงประจักษ์ ต้องคิดคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงของยาลดไขมันและที่สำคัญก็คือการให้คนป่วยใช้ยาที่ไม่ได้เกิดประโยชน์แท้จริง และทำให้ละเลยหัวใจของการรักษาป้องกันโรคคือการให้คำแนะนำกับคนป่วยและครอบครัวในการให้การดูแลที่ดี อาหารและการออกกำลังที่เหมาะสมกับสภาพ การควบคุมความดันที่ไม่สูงเกินไปและไม่ต่ำเกินไป การให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาในการป้องกันเส้นเลือดตีบและเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหัวใจเป็นต้น.

หมอดื้อ