วันเสาร์ที่ 18 พฤศจิกายน พ.ศ. 2560
บริการข่าวไทยรัฐ

ข่าว

วิดีโอ

รู้กันแล้วว่ายากระเพาะ กรดไหลย้อน สมองเสื่อม…คราวนี้อัมพฤกษ์

โดย หมอดื้อ

ปัจจุบันมีการกินยาลดกรดกันเป็นล้านๆคนทั่วโลก ที่อยู่ใน ตระกูล PPI (Proton Pump Inhibitor) เช่น Omeprazole Pantoprazole Lansoprazole Esomeprazole Rabeprazole และการใช้ไม่เหมาะสมทั้งขนาดและระยะเวลา ยา PPI ส่งเสริมให้เกิดสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ โดยความจริงที่ว่า PPI สามารถเข้าสู่สมองได้ค่อนข้างอิสระ โดยผ่านผนังกั้นหลอดเลือดและการที่ PPI สามารถลดกรดที่ย่อยทำลายสารพิษอัลไซเมอร์ในตัวเซลล์ไมโครเกลีย โดยที่คนที่เป็นอัลไซเมอร์นั้น ความสามารถในการสร้างกรดที่จะทำลายสารพิษก็ไม่ดีอยู่แล้ว

ดังนั้น PPI อาจทำให้สารพิษสะสมหนักขึ้นไปอีก ในปี 2013 มีการรายงานว่าคนที่พบว่าขาดวิตามิน B12 (ซึ่งทำให้เลือดจางและมีความผิดปกติอื่นๆ เช่น ทางสมองและระบบประสาท) จำนวน 3,120 ราย (12%) ใช้ PPI เป็นเวลา 2 ปี หรือนานกว่า และอีก 1,087 ราย (4.2%) ใช้ยาลดกรดอีกตระกูล ชื่อ H2 Receptor Antagonist (H2 RA) เช่น Cimetidine Ranitidine เป็นเวลา 2 ปีหรือนานกว่า ทั้งนี้ เมื่อเทียบกับคนที่ไม่ขาดวิตามิน B12 พบว่า 89.6% (165,092 ราย) ไม่เคยใช้ยากรดใดๆ เลย ทั้งนี้ ข้อมูลดังกล่าวอาจชี้ว่าการใช้ยาลดกรดเป็นเวลานานกว่า 2 ปี มีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามิน B12 ในปี 2015 มีการติดตามคนเยอรมัน 3,076 ราย ที่มีอายุมากกว่า 75 ปี หลังจากตามศึกษาไปเป็น 4 ระยะ ทุก 18 เดือน พบว่ามี 431 รายที่เกิดมีการสมองเสื่อม และแม้แต่เมื่อปรับตัวแปรที่มีส่วนในการเกิดสมองเสื่อมต่างๆ ทั้งพันธุกรรม การศึกษา อายุ เพศ โรคอื่นๆ ภาวะซึมเศร้า โรคหัวใจ เบาหวาน อัมพฤกษ์ ก็ยังพบว่าการใช้ยา PPI มีความสัมพันธ์กับการเกิดสมองเสื่อมทั้งหมดรวมทั้งอัลไซเมอร์

รายงานในปี 2016 (JAMA Neurology) ตอกย้ำการใช้ยา PPI กับการเกิดสมองเสื่อมซึ่งวิเคราะห์จากคนเยอรมันเช่นกัน ทั้งนี้ เป็นการตามคนปกติที่ไม่มีสมองเสื่อมอายุ 75 หรือมากกว่า จำนวน 73,679 ราย ตั้งแต่ปี 2004-2011 โดยที่ติดตามเป็นระยะทุก 12-18 เดือน ปรากฏว่ามีจำนวนถึง 29,510 ราย ที่มีสมองเสื่อม และมากกว่าครึ่ง (59%) มีสาเหตุร่วมกันอย่างน้อย 2 อย่าง เมื่อเพ่งพินิจดูการใช้ยา PPI ประจำอย่างน้อย 18 เดือน โดยมีอย่างน้อย 1 ใน 4 ของช่วงเวลาที่ติดตามเป็นระยะ พบว่ามี 2,950 ราย ตกอยู่ในกลุ่มที่ใช้ยาPPI ประจำ

ซึ่งมีความเสี่ยงต่อสมองเสื่อมมากกว่าคนที่ไม่ใช้ยา PPI (hazard ratio, 1.44% 95% confidence interval, 1.36–1.52; P<0.001) สำหรับผู้ที่ใช้ PPI ไม่ติดต่อกันจะมีความเสี่ยงน้อยกว่า ทั้งนี้ ความเสี่ยงสมองเสื่อมจะน้อยลงตามอายุที่มากขึ้นและโดยที่เสี่ยงสูงสุดในช่วงอายุ 75–79 ปี

นอกจากการใช้ยา PPI คนที่มีภาวะซึมเศร้า และ/หรืออัมพฤกษ์ยิ่งมีความเสี่ยงสมองเสื่อมมากขึ้นและคนที่เป็นเบาหวานซึ่งใช้ยาหลายๆอย่าง 5 ตัวหรือมากกว่านอกเหนือจากยา PPI ก็เสี่ยงสมองเสื่อมเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม เมื่ออายุแก่กว่า 79 ปี การที่ซึมเศร้าและอัมพฤกษ์ กลับไม่มีผลมากนักต่อการ เกิดสมองเสื่อม เช่นเดียวกับการใช้ PPI โดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด และแล้วมาถึง รายงานในที่ประชุม สมาคมหัวใจของอเมริกา ประจำปี 2016 (15 พ.ย.) โดยเป็นการศึกษาจากทั่วประเทศเดนมาร์ก แสดงให้เห็นว่า การใช้ยา PPI จะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเส้นเลือดในสมอง ทั้งนี้ โดยขึ้นกับขนาดที่ใช้ ในขณะที่ใช้ยากระเพาะลดกรดชนิด H2RA ไม่เป็นไร คณะผู้ศึกษาอยู่ในมูลนิธิองค์กรหัวใจของเดนมาร์ก ทั้งนี้ โดยมีหลักฐานก่อนหน้านี้ว่ายา PPI จะลดการสร้างสาร Nitric Oxide ทำให้เซลล์บุหลอดเลือดผิดปกติ และมีการศึกษาอีกหลายรายงานชี้บ่งว่าการใช้ PPI มีความสัมพันธ์กับโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้เป็นระดับสังเกตอุบัติการณ์ (Observation) และวิเคราะห์ความเชื่อมโยง ดังนั้น อาจจะไม่ถึงระดับที่จำเป็นต้องหยุดการใช้ยา PPI ถ้ามีข้อบ่งชี้ในการใช้ชัดเจนแน่นอน อย่างไรก็ตาม มีข้อวิจารณ์จากสถาบันของสหรัฐฯว่าปรากฏการณ์ของการเกิดอัมพฤกษ์อาจจะไม่ได้เป็นผลโดยตรงจาก PPI

ทั้งนี้ เนื่องจากรายงานในปี 2015 (วารสาร Open Heart) ซึ่งเป็นการศึกษาแบบรัดกุม (Randomized Propensity Score-Matched Population) พบว่าไม่มีผลชัดเจนและการวิเคราะห์ผลของ PPI ต่อหลอดเลือดหัวใจในคนที่มีเส้นเลือดหัวใจตีบและคนปกติไม่พบว่า PPI มีผลต่อการทำงานของเซลล์บุเส้นเลือด (วารสาร Vasc Med 2015) แม้มีข้อโต้แย้งดังข้างต้น รายงานนี้กลับได้รับความเชื่อถือจากสถาบันอีกแห่งหนึ่งในสหรัฐฯ โดยที่การศึกษาของคนเดนมาร์กมีความชัดเจนในการตั้งจุดประสงค์ ประเด็นของคำถามและมีความแม่นยำถูกต้องในประชากรที่ศึกษา รวมทั้งการพิจารณาในปริมาณและระยะเวลาของการใช้ยา PPI อีกทั้งระมัดระวังปัจจัยส่งเสริมอื่นที่ทำให้เกิดอัมพฤกษ์ อันจะเป็นตัวแปรอื่นๆ โดยได้ปรับให้สมดุลกันระหว่างกลุ่มที่ใช้และไม่ใช้ PPI ที่เกิดอัมพฤกษ์

รายละเอียดของการศึกษาคือการสำรวจจากทะเบียนประชาชนเดนมาร์กทั้งประเทศที่มีอายุมากกว่า 30 ปี และเคยมีการส่องกล้องกระเพาะอาหารระหว่างปี 1997-2012 และตัดคนที่เคยมีโรคเส้นเลือดตีบทั้งหมดออกก่อน ข้อมูลนี้จะเชื่อมโยงกับคลังข้อมูลของประเทศที่เกี่ยวกับการใช้ยาต่างๆ ทั้งหมด รวมถึงยา PPI และยา H2RA ในประชากร 244,679 ราย (เกณฑ์อายุเฉลี่ย 57 ปี) มีประมาณถึง 44% ที่เคยได้ยา PPI และเกิดอัมพฤกษ์จำนวน 9,489 ราย (3.9%) เมื่อปรับฐานของการเกิดอัมพฤกษ์ในอัตราต่อ 10,000 คน-ปี พบว่าคนที่ใช้ PPI มีโอกาสเกิด 88.9 เทียบกับ 55.7 ในกลุ่มไม่ใช้ PPI ในจำนวนทั้งหมดเมื่อปรับค่า อายุ เพศ การที่มีหัวใจเต้นระริกที่ทำให้มีเลือดตกตะกอนและหลุดไปอุดเส้นเลือดสมองหรือ AF-Atrial Fibrillation ภาวะความดันสูง เบาหวาน หัวใจวาย แผลในกระเพาะ มะเร็ง โรคไต การใช้ยาแก้ปวดอักเสบ สรุปได้ว่าการใช้ยา PPI สัมพันธ์กับการที่อัมพฤกษ์มีโอกาสเพิ่มขึ้น 20% (Incidence Rate Ratio หรือ IRR=1.19 มี 95% Confidence Interval, 1.14-1.24; P< 0.0001) การใช้ยา H2RA ไม่เพิ่มอัมพฤกษ์ (IRR=1.05; 95% CI, 0.88-1.23; P=0.60) ขนาดของยา PPI ที่ใช้เพิ่มความเสี่ยง โดยขนาดสูงสุดของ Lansoprazole (Prevacid) มีความเสี่ยง 33% และ Pantoprazole (Controloc) เท่ากับ 79% โดยความเสี่ยงแทบจะไม่มีเมื่อใช้ขนาดยาต่ำๆ และจะเริ่มเห็นเมื่อเพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อยๆ เมื่อใช้ยา H2RA จะไม่พบว่ามีความเสี่ยงอัมพฤกษ์เพิ่มขึ้น เป็นหลักประกันคุณภาพของการศึกษานี้ โดยถ้าไม่รัดกุมพอก็ควรจะพบความเสี่ยงในยาทั้ง 2 กลุ่ม

คณะผู้ศึกษาได้ทุนจากมูลนิธิองค์กรหัวใจแห่งประเทศเดนมาร์ก โดยหัวหน้าคณะผู้วิจัย (Dr.Sehested) ไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนกับบริษัทยา ในขณะที่ Dr.Johnson ซึ่งคัดค้านผลการวิจัยนี้เป็นที่ปรึกษาให้กับบริษัทยา Centocore/Janssen, CRH Medical, Pfizer และ Covidien.

หมอดื้อ