วันพฤหัสบดีที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2560
บริการข่าวไทยรัฐ

ข่าว

วิดีโอ

มองข้อเด่นด้อย 15 ปี บัตรประกันสุขภาพ

บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า ใช้มา 15 ปีแล้ว ผลดีและไม่ดีเกิดขึ้น ตั้งอยู่และจะยืนยาวต่อไปแค่ไหน ควรรับการแก้ไขอย่างไร แพทย์หญิงชัญวลี ศรีสุโข รพ.พิจิตร ผู้เฝ้ามองเสมอมาเห็นปัญหาและทางออก

พญ.ชัญวลี ย้อนอดีตก่อนว่า การจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่ประชาชน เริ่มมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2518 สมัยหม่อมราชวงศ์คึกฤทธิ์ ปราโมช เป็นนายกรัฐมนตรี มีนโยบายรักษาให้ประชาชนผู้มีรายได้น้อยฟรี

ต่อมาใน พ.ศ.2543 งานวิจัยพบว่า คนไทยไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ถึงร้อยละ 20 ครัวเรือนประสบปัญหาค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ร้อยละ 31 ทำให้นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ใช้ความรู้และประสบการณ์ ทำโครงการสุขภาพถ้วนหน้า นายแพทย์ประเวศ วะสี เสนอว่า จะทำงานใหญ่สำเร็จต้องใช้ทฤษฎีสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา คือเหลี่ยมด้านปัญญา การเคลื่อนไหวในสังคม และอำนาจทางการเมือง ดังนั้น พ.ศ.2544 นายแพทย์สงวนนำโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ใช้งบประมาณปีละสามหมื่นล้านบาท เสนอพรรคการเมืองเก่าแก่พรรคหนึ่ง แต่ผู้บริหารพรรคยืนยันว่า “เป็นไปไม่ได้” แต่เมื่อเสนอให้พรรคไทยรักไทย ผู้บริหารใช้เวลาเพียง 45 นาที หัวหน้าพรรคหยิบไปเป็นโครงการเด่น “สามสิบบาทรักษาทุกโรค”

พ.ศ.2545 มีการจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้บริหารจัดการ ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย ที่ว่า “บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับการรักษาพยาบาลสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน”

ในปีแรกๆประชาชนไม่กล้าใช้บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช.จึงจัดงบประชาสัมพันธ์ ส่งผลให้คนมารับบริการเพิ่มขึ้นร้อยละ 10-200ภายใน 5 ปี

การบริหารเงินของ สปสช.และผลกระทบการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเป็นจำนวนเงินคูณด้วยจำนวนรายหัวของประชากรในเขตที่รับผิดชอบ รวมเงินเดือนของบุคลากรเข้าไปด้วย หักค่าใช้จ่ายที่เป็นงบประมาณดำเนินการของ สปสช. การรวมเงินเดือนในงบรายหัว ในขณะที่ สปสช. ตั้งกองทุนใช้เงินจำนวนมาก หักงบดำเนินการ ก่อนจัดสรรเงิน ทำให้โรงพยาบาลที่มีจำนวนประชากรในเขตรับผิดชอบน้อย ขาดทุนทันที บางแห่งได้เงินติดลบ

เหตุผลเพราะรายได้จากสิทธิประกันสุขภาพ เป็นรายได้สูงสุดของโรงพยาบาลการแพทย์ที่เจริญ ความต้องการในการรักษาพยาบาลมีไม่สิ้นสุด โรคซับซ้อน เทคโนโลยีสูงบุคลากรทางการแพทย์เชี่ยวชาญ ไม่สามารถจำกัด ลดจำนวนบุคลากร โดยไม่ลดคุณภาพเช่น ในปี พ.ศ.2559 รายหัวประชากร เป็นเงินจำนวน 3,028.94 บาทต่อปี

หลังจากหักงบดำเนินการ หักเงินเดือนบุคลากร สปสช.ส่งค่าหัวให้โรงพยาบาลเพียง 1,030.17 บาทต่อปี โรงพยาบาลใน 38 จังหวัด ได้ค่าหัวต่ำกว่า 1,000 บาทต่อปี โรงพยาบาลใน 5 จังหวัด ได้ค่าหัวต่ำกว่า 500 บาทต่อปี ส่งผลให้โรงพยาบาลทั่วประเทศจำนวน 1,000 โรง ขาดทุน 800 โรง

แล้วทำไมโรงพยาบาลต้องรับผิดชอบเงินเดือนข้าราชการ ทำไมรัฐจึงไม่เป็นผู้รับผิดชอบ คำตอบคือ ตลอด 15 ปีที่ผ่านมา หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีคุณูปการต่อสังคมไทย คือ

1.คนไทยใช้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 47.24 ล้านคน จากประชากร 64 ล้านคน เป็นนโยบายที่ถูกใจประชาชนมากที่สุด การรักษา การป้องกันโรค การส่งเสริมฟื้นฟูสุขภาพไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

2.พัฒนาระดับปฐมภูมิให้ก้าวหน้า สนับสนุนการผลิตหมอครอบครัว แพทย์แผนไทย แพทย์ทางเลือก

3.การส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคเป็นจริง มีระบบคัดกรองโรคเรื้อรัง มีศูนย์สุขภาพชุมชนดูแล

4.มีมาตรา 41 ช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการในกรณีที่ได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล

5.หน่วยบริการทุกหน่วยมีการพัฒนาคุณภาพ มีการประเมินคุณภาพบริการเป็นประจำ

6.มีการประกาศสิทธิผู้ป่วยและเคารพสิทธิอย่างเป็นจริง

ข้อด้อยของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือทุน เมื่อเงินไม่เพียงพอขณะที่จำนวนผู้รับบริการมากขึ้น ประเทศเข้าสู่ภาวะวิกฤติ ผู้สูงอายุ อุบัติเหตุ โรคร้าย โรคเรื้อรัง เทคโนโลยีทางการแพทย์สูงขึ้น โรงพยาบาลต้องมีมาตรการ เพื่อสามารถให้บริการประชาชน ซึ่งส่งผลกระทบกับระบบสาธารณสุข ดังต่อไปนี้

1.ใช้ต้นทุนกำหนดการจ่ายยา ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่เป็นค่ายา ดังนั้น ยาที่มีราคาแพง ยาต้นแบบ ยาเสริมให้นำออกจากโรงพยาบาล จ่ายยาน้อยสุด

2.ลดการลงทุน วัสดุอุปกรณ์ ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ ไม่จ้างบุคลากรทางการแพทย์เพิ่ม

3.นโยบายโรบินฮู้ด โรงพยาบาลนำเงินจากสิทธิข้าราชการ และประกันสังคมมาช่วย ส่งผลให้สิทธิข้าราชการค่ารักษาพยาบาลสูงลิบลิ่ว สิทธิประกันสังคมได้รับการรักษาพยาบาลด้อยกว่าทุกสิทธิ

4.เกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG=Diagnosis Related Groups) สปสช.จ่ายเงินค่าผู้ป่วยในตาม DRG แต่จ่ายน้อยกว่าต้นทุน ทำให้โรงพยาบาลลดมาตรฐานการรักษา ละเว้นใช้ยาหรือการรักษาพยาบาลที่มีต้นทุนสูง สรุปข้อมูลโรคไม่ตรงความจริง เพื่อให้ได้เงิน

5.ขาดแคลนแพทย์พยาบาล ปี พ.ศ.2545-2551 จำนวนผู้ป่วยนอก/ในเพิ่มขึ้น 40/3.65 ล้านครั้ง ขณะที่แพทย์พยาบาลเพิ่มไม่กี่พันคน นโยบายปรับลดจำนวนข้าราชการยิ่งทำให้ขาดแคลน

6.ลดการผ่าตัดและการคลอดในโรงพยาบาลชุมชน จากปัญหาขาดแคลนบุคลากรและการฟ้องร้อง ขณะที่บางโรครอไม่ได้ ส่งต่อไม่ทัน ซึ่งมีผลกระทบกับความเจ็บป่วยและเสียชีวิตของคนยากไร้ 7.ความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์และคนไข้เปลี่ยนไป งานหนัก การร้องเรียน ฟ้องร้องคดีแพ่ง อาญา สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว บุคลากรทางการแพทย์ เครียดจนส่วนหนึ่งลาออกจากราชการ

การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงมีความจำเป็นอย่างรีบด่วนก่อนที่ระบบจะล้มละลาย การปฏิรูประบบสาธารณสุขที่ประสบความสำเร็จ องค์การอนามัยโลกเสนอเป้าหมาย 3 ประการคือ

1.การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จำเป็นของประชาชน 2.การปรับปรุงคุณภาพการให้บริการทางสาธารณสุข 3.ค่าใช้จ่ายทางสาธารณสุขคุ้มทุนและคุ้มค่า (Cost-efficent and Cost-effective) ทั้งระดับเศรษฐศาสตร์มหภาค เศรษฐศาสตร์จุลภาค คือภาพรวมระดับประเทศ ระดับท้องถิ่นและระดับปัจเจกบุคคล

การปฏิรูปหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ประสบความสำเร็จ ควรมีแนวทางอย่างไร พญ.ชัญวลี บอกว่า

1.แก้ไข พ.ร.บ.ประกันสุขภาพแห่งชาติ แยกเงินเดือนออกจากค่ารายหัวประชากร รัฐรับผิดชอบเงินเดือน ควบคุมอัตรากำลังข้าราชการ ให้คุ้มทุนและคุ้มค่า สปสช.ไม่ตั้งกองทุนย่อยใช้เงินเอง ควรปรับปรุงสัดส่วนกรรมการหลักประกันสุขภาพให้ผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายมีส่วนร่วม

2.ปฏิรูประบบสาธารณสุข ให้มีธรรมาภิบาล มีการประสานงาน อย่างใกล้ชิด มีตัวแทนที่มีส่วนร่วมในการตรวจสอบซึ่งกันและกัน ทั้ง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข ผู้ให้บริการและประชาชน

3.ประชาชนเป็นเจ้าของสุขภาพ รับผิดชอบดูแลสุขภาพตนเองในเบื้องต้น รัฐมีกลยุทธ์สนับสนุน จูงใจให้มีความรู้ ความเข้าใจ ตระหนักในการดูแลสุขภาพ ให้บริการป้องกันโรคโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย

4.ผู้ยากไร้รับการรักษาโดยไม่คิดมูลค่า มีระบบคัดกรองผู้ยากไร้ การรักษาพยาบาลที่เท่าเทียมกัน

5.ทุกคนได้รับการรักษาโรคมาตรฐานเดียว

6.โรงพยาบาลมีทุนเพียงพอ โดยไม่ลดประสิทธิภาพการรักษาพยาบาลของสิทธิประกันสุขภาพ

7.ทบทวนการใช้ DRG การจ่ายเงินให้สมเหตุสมผล เป็นการพัฒนาระบบประกันสุขภาพให้ยั่งยืน

8.ผู้ให้บริการมีความสุข ได้เรียนรู้พัฒนาตนเอง มีจริยธรรม บรรยากาศในการทำงานดี

9.ส่งเสริมหมอครอบครัว พร้อมๆกับระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ เพราะมีความสำคัญไม่ด้อยกว่ากัน

10.แก้ไขปัญหาขาดแคลน และกระจายบุคลากรทางการแพทย์

11.ร่วมมือทางการแพทย์ระหว่างภาครัฐและเอกชน เพื่อยกระดับมาตรฐานใช้เทคโนโลยีและทรัพยากรที่มีอยู่ให้คุ้มค่า

12.สร้างความสัมพันธ์อันดีระหว่างแพทย์และประชาชน มีการสื่อสารกันอย่างสม่ำเสมอ

13.พัฒนาระบบบริการ เพื่อให้เป็นที่พึ่งของประชาชนอย่างแท้จริง

14.โรงพยาบาลสามารถเลี้ยงตนเองได้อย่างต่อเนื่องและยั่งยืน มีวิธีหารายได้เพิ่มเติม เช่น มีคลินิกพิเศษ บริการพิเศษ และควรทบทวนการจ่ายเงินช่วยเหลือ ม.41 ไม่ควรจ่ายเงินเยียวยาเบื้องต้นโดยไร้หลักเกณฑ์

หากอุดรอยรั่ว และแก้ปัญหาบกพร่องต่างๆได้ บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าย่อมอยู่ยั้งยืนยง เพื่อช่วยเหลือคนทุกระดับชั้น ตามเจตนาของผู้ก่อตั้งทุกประการ.